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第五讲控制职能与护理质量管理关晓明一、控制概述（一）控制的基本含义控制论是美国诺伯特.维纳于1948年创立的一门新的科学理论控制论定义为：设有两个状态变量，其中一个是能由我们进行调节的，而另一个则不能控制。这时我们面临的问题是如何根据那个不可控制变量从过去到现在的信息来适当地确定可以调节的变量的最优值，以实现对于我们最为合适、最有利的状态系统论、信息论和控制论是控制的三大理论基础所谓控制，监视各项活动以保证它们按计划进行并纠正各种重要偏差的过程。（二）控制的基本职能1.限制偏差的累积2.适应环境的变化（三）控制的基本过程（标准、衡量、纠偏）1.建立标准（1）确定控制对象：选择对实现目标有重大影响的对象和环节进行控制。对象：素质、技术、设计（2）选择控制关键点：决定、易出现偏差、转折、示范作用。如：①影响整个工作重要操作与事项；②能在重大损失出现之前显示出的差异的事项；③若干能反应组织主要绩效水平的时间与空间分布均衡的控制点。护理工作控制的关键点：护理质量，而控制质量的关键点是工作中薄弱环节，制度、素质、病人、设备药品、工作流程合理性等。（3）制定控制标准：便于衡量、利于组织目标、结合发展、一致性、努力可达、有弹性护理工作：时间、程序、质量、消耗、行为标准等2．衡量绩效（1）做好对照与衡量：偏差和标准调整（2）确定适宜的衡量方式：项目、方法、频度、主体（预防是理想的控制与纠偏方式）（3）建立有效信息系统：及时、可靠、适用3．纠正偏差（1）找出偏差主因，判断严重程度（环境、调整、不合理、执行不力对组织目标影响程度）（2）确定纠偏措施实施对象：工作、标准、执行者（3）选择适当纠偏措施：注意①纠偏方案双重优化：成本②对原计划的影响③消除疑虑（四）控制的类型（1）根据控制点为之分①事前(前馈）控制：是计划实施前采取预防措施防止问题的发生，而不是在实施中出现问题后的补救。②过程（同期）控制：为过程控制、环节质量控制，其纠正措施是在计划执行的过程中。③事后（反馈）控制：控制作用发生在行动之后。主要将工作结果与控制标准相比较，对出现的偏差进行纠正，防止偏差的继续发展或再度发生。（2）根据控制手段分①直接控制②间接控制③阅读链接魏文王问扁鹊魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”；扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。”文王再问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多数的事业经营者均未能体会到这一点，等到错误的决策造成了重大的损失才寻求弥补。而往往是即使请来了名气很大的“空降兵”，结果于事无补。（五）控制的方法1．预算控制预算是组织对未来一定时期内预期取得的收入和支出所进行的计划工作。2．质量控制质量控制的基础是各类质量标准。质量控制主要采取数理统计方法将各种统计资料汇总、加工、整理，然后经过对比分析，找出偏差及其发生的原因，采取措施，达到控制的目的。常用的方法有分组法、排列图法、因果分析图法等。3．进度控制进度控制就是对生产和工作的进程在时间上进行控制，使各项生产和作业能够在时间上相互衔接，从而使工作能有节奏地进行。4．目标控制把总目标分解成不同层次的分目标，并确定他们的考核标准，然后把被控系统的执行结果与预期的目标及标准进行对照检查，以发现问题，采取纠偏措施。（六）控制在护理中应用护理风险管理1．护理风险：只存在于整个护理过程中的可能会导致损失和伤残时间的不确定性和可能发生的一切不安全事件。2．分类：差错事故、投诉、意外、护理3．护理风险管理：（1）概念：是通过护理风险分析，寻求并采取风险防范措施，尽量减少护理风险发生的管理活动。（2）目标：消除风险因素、降低经济损失、降低间接损失（3）管理程序：识别；评估；处理；评价（4）主要内容：制度、组织、环境、投诉和反馈（5）相关制度：专业教育与培训；风险事件申报；以人为本的服务；风险保险等4．风险防范（1）树立风险意识（2）重视专业理论与技能培训（3）制定工作制度与流程（4）制定风险预案（5）实施风险监控二、护理质量管理护理质量管理概述护理质量管理模式护理质量缺陷管理护理质量考核评价（一）护理质量管理概述质量与质量管理概念护理质量与护理质量管理概念1．质量概念质量管理体系标准ISO9000--2000对质量的定义：“质量是一组固有特性满足要求的程度。”质量就是产品、过程或服务满足规定要求的优劣程度。在医疗护理服务中，包括技术服务质量和针对病人的社会服务质量。2．质量管理的概念质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。它的核心是实现质量方针与目标。通常包括质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，是全面管理的一个中心环节。包括：基础质量管理（人员、技术、物质、仪器、时间）环节质量管理（项目、程序、质量）终末质量管理（质量指标体系）海尔的质量文化理念海尔的第一个质量理念是“有缺陷的产品就是废品”；第二个质量理念是“谁生产不合格的产品，谁就是不合格的员工”；第三个质量理念是“质量改进是个没有终点的连续性活动，停止就意味着开始倒退”。3．护理质量的概念是指护理人员为满足患者对护理服务的需求而达到的基础护理服务和护理技术服务的效果，是在护理过程中形成的客观表现，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵。4．护理质量管理的概念是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素和环节进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务质量达到规定标准、满足甚至超越服务对象需要的活动过程。（二）护理质量管理模式护理质量管理常用方法有PDCA循环、D×T×A模式、QUACERS模式、以单位为基础的护理质量保证模式和质量管理圈活动等。其中PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一。1．PDCA循环管理（1）概述PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）四个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。（2）PDCA循环的特点1.大环套小环，小环保大环，推动大循环2.阶梯式运行，不断前进，不断提高PDCA循环示意图（3）PDCA循环的步骤P.计划阶段计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为四个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。D.执行阶段执行阶段是管理循环的第五个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。C.检查阶段是管理循环的第六个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。A.处理阶段包括管理循环的第七、八两个步骤。第七步为总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。第八步是将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。2.QUACERS模式QUACERS模式（即质量保证、成本效益、危机管理和员工需要模式，该模式重视护理质量管理的四个方向，并确保均衡发展：①做好病人照顾的质量保证；②有效掌握医疗护理照顾的成本效益；③做好病人和工作人员的安全措施；④满足工作人员的需求，如晋升、提薪、学习与发展等。这个模式指出了护理管理的四个重要目标，有很大的使用价值，值得在实践中推广运用。（三）护理质量缺陷管理1.护理质量缺陷相关概念护理质量缺陷是指在护理工作中，由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。具体可分为病人不满意、护理纠纷、护理差错和护理事故四种。病人不满意是指病人感知服务结果小于期望的恰当服务且超出容忍区所形成的一种心理状态。护理纠纷是指病人或家属对护理服务过程、内容、结果、收费或态度不满而发生争执，或者对同一护理事件护患双方对其前因及后果、处理方式或轻重程度产生分歧而发生的争议。护理差错是指在诊疗护理工作中，由于责任心不强，疏忽大意，未严格遵守规章制度对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。护理事故是指在诊疗护理工作中，由于护理人员不遵守规章制度和技术操作规程，或业务不熟练，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤等不良后果称为护理事故。2．常见的护理缺陷1.违反护理规范、常规（1）药物名称、剂量查对失误：如不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。（2）病人姓名、床号查对失误：如走错病室、服药或进针前不认真查对等。2.执行医嘱不当（1）盲目执行医嘱：执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱。（2）未按要求执行医嘱：如对患心脏病的病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。3.工作不认真，缺乏责任感（1）护士责任心不强：如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语气与形象，不体谅病人感受等。（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。4.护理管理不善造成的缺陷（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷。3.预防护理缺陷的管理要点及防范措施1.对护理人员加强责任心教育，预防缺陷发生；2.发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和各项检查制度；3.严格贯彻操作规程和各项检查制度；4.提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养；5.抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节；6.保证临床护理教学质量，防止实习生发生护理缺陷；7.完善护理记录书写，加强病案保管；8.建立护理缺陷登记报告制度，发生缺陷后，积极采取补救措施；9.发生护理缺陷的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，准备检定；10.护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。(四)护理质量考核与评价护理质量的评价是护理管理中的控制工作，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展快慢、对策正确与否等方面做出判断的过程。护理质量标准体系护理质量标准体系纵向包括国际、国家、专业、地区和医院（2006年医院分级管理标准）包括管理标准和技术标准技术标准包括：基础条件标准、工作条件标准、质量检查考评标准1．基本标准（1）护理管理体系（2）规章制度（3）医德医风（4）质量管理（5）护理单位管理2．分等标准（1）护理管理标准：目标、培训、考核、考评、学习、例会、报告、统计（2）技术水平：三基达标分数；常见多发病护理常规等；教学任务；培训进修；科研；急重症（3）护理质量评价指标3．护理质量指标计算方法（17项）序号项目计算方法质量指标序号项目计算方法质量指标一级二级三级一级二级三级1满意率≥80%≥80%≥80%10责护数≥10%≥10%2达标率≥85%≥90%≥95%11急完率100%100%100%3培训率≥5%≥10%≥15%12灭合率100%100%100%4合格率≥85%≥90%≥95%13褥疮0005基达标≥70%≥75%≥80%14差错≤1≤0.5≤0.56操合率≥85%≥90%≥9