34上消化道出血的护理

上消化道出血的护理了解：概念，病因，鉴别诊断掌握：临床表现，护理诊断，护理措施3上消化道出血概念：指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。4病因1胃及十二指肠疾病2肝、胆道疾病3胰腺疾病4食管疾病全身性疾病55食管炎食管溃疡食管癌食管疾病6骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；预后差，死亡率高食管疾病食管胃低静脉曲张破裂出血7食管疾病食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现8病因胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等9居消化道出血首位，年轻人好发消化性溃疡出血1球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性2周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分出血后疼痛缓解3一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。45内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。10起病急骤，常以出血为首发症状急性胃粘膜病变1多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后2病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡3出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕411很少大量出血，多为少量持续出血胃癌1有时溃疡型胃癌可引起大量出血2年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦3体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大412病因肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。13呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状临床表现14有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便临床表现15周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变临床表现16氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化临床表现17与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块18181潜在并发症：窒息2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3焦虑：与担心疾病雨后有关4血容量不足:与上消化道出血有关营养失调：与禁食，低于机体需要量有关657知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关护理问题有跌倒/坠床的风险：与出血后头晕乏力有关19P1血容量不足1体位与保持呼吸道通畅:大出血时平卧下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧；及时清理呼吸道分泌物；吸氧2立即建立静脉通道:配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿护理措施20P1血容量不足护理措施3饮食护理：出血停止后急性期少量出血期急性大出血伴恶心、呕吐时禁食出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食21P1血容量不足4心理护理：观察病人心理反应；关心、安慰病人；经常巡视5严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量6观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象7肝硬化并上消化道出血的病人，观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病8定期复查：红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白护理措施出血量的评估5-10ML隐血试验阳性50-70ML出现黑便250-300ML呕血400不引起全身症状400-500出现头晕心悸乏力等大于1000ML休克231反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进2在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降3血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高4在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高5原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血继续或再次出血的征象P1血容量不足24P2潜在并发症：窒息1保持呼吸通畅，给予吸氧2病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧，防止窒息3病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物4密切观察病情变化，及时通知医生5呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单6床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等护理措施25P3活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏护理措施261鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受2加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、治疗及护理措施和效果3出血期间陪伴病人，使其有安全感4提供安全舒适的环境5加强护患沟通，善于倾听，耐心解答病人或家属的提问，取得信任护理措施P4焦虑27P3活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏护理措施28护理措施P5:有跌倒/坠床的风险1加强防范：定期检查病房设施，杜绝不安全隐患与病人和家属沟通取得理解与配合告知有跌倒/坠床风险，并签字病床高度合适（调整后立即还原把手）躺卧拉起床栏预警标识清晰，夜间留陪一人29护理措施P5:有跌倒/坠床的风险2改善环境：厕所、浴室、走廊设置扶手走道宽敞无障碍物厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃病房光线明亮，地面干燥病房环境安静，利于休养30护理措施P5:有跌倒/坠床的风险3日常生活：日常用品放在易取的地方看护下进行日常活动着长短大小合适的衣裤、鞋4勤巡视病房，及时发现不安全隐患5出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医生配合处理。及时准确记录，认真做好交班31P6营养失调1禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等2病情稳定、出血停止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食3避免粗糙、坚硬、刺激性食物4细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血5定期测体重护理措施32出血期恢复期少量出血：流食，条件许可时应在短期内以牛奶为主要食物情况稳定：由逐渐增加流质饮食量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食出血停止24小时后：可开始给予少量的流质饮食，密切观察有无再出血饮食1：不同时期的营养饮食大量出血：禁食，迅速由静脉补液;严重休克则应准备输血P6营养失调温凉流食半流质、软食藕粉，每日5~6餐,约2~3d；出血停止4~6天仍以米汤为主，也可给与肉汤，少量多餐软面条为主食，菜肉均应切碎煮烂，易于消化吸收稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等。每次约150~200g,7~10d,每日4~5餐，每次少于250g饮食2：适宜饮食以米汤为主,亦可进食适量牛奶,每餐少于100mL；P6营养失调34损伤胃黏膜引起出血强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对消化道黏膜有较大的刺激作用,加重病情饮食3：饮食禁忌忌饮酒禁烟忌饮浓茶、咖啡忌辛辣、刺激性食物P6营养失调1活动出血期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分泌减少到最低限度。因此，需要给患者补充足够液体及电解质，必要时输新鲜全血禁食时间的长短，应根据病情需要而定，一般为1~3dP6营养失调2出血停止期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉糊、果汁、菜汤等如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节500g入锅加水煎，代茶服用；或者取鲜侧植叶60g、鲜莲藕250g,上料洗净、捣烂、取汁，分次饮服，每餐100~150ml，一天6餐P6营养失调2出血停止期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕蛋糕既取鲜藕汁100ml煮沸，1个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之吐血等症效果明显，每天4~5餐P6营养失调3病情稳定康复期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充充足的维生素B1、C等，可选进食猪瘦肉、鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供给蛋白质100g如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于20g/d。如出现腹水，食盐摄入量应低于2g/d，有利于降低血氨浓度和减轻腹水也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康复P6营养失调39P7知识缺乏1全程分次进行健康宣教：疾病知识、治疗方法、饮食运动、药物知识等2教会病人及家属疾病预防及应急措施3用病人最容易接受的方式进行宣教，如图片等4定期随访、不适随诊护理措施401在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等2生活有规律。饮食定时有节，忌暴饮暴食、忌烟酒及浓茶咖啡3注意药物的使用，尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必加用保护胃黏膜药物一定要遵医嘱用药4定期体检，发现早期病变:出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查疾病预防P7知识缺乏41应急措施大量出血又未能及时送到医院时立即安慰病人，静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供呕血时病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息P7知识缺乏42应急措施病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心呕血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块P7知识缺乏