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1温病学多媒体教学课件——春温2病案举例沈××,女,53岁,农民。1992年2月7日急诊。急诊号:4364病史:据患者家属介绍,患者上午自诉身体不适,恶寒,发热,头痛,饮食减少,但仍能坚持做家务,未能就医。到晚上9点时,患者突然出现昏睡,神志不清,呼之不应,急送医院。症状:患者呈昏迷状态,面色发红,呼吸粗大急促,苔薄黄,舌红绛。检查:体温39.8℃,脉搏98/分,白细胞计数:总数21000/mm3,中性90%,淋巴10%。瞳孔等大,对光反射存在,颈项有抵抗感,下肢有散在出血点。3思考:1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。4概述:1、定义:感受温热病邪而引起的,发生于春季,以发病急骤,初起即有明显里热症候,病情较重,变化较多,后期可伤及肝肾阴液为主要临床特点的一种急性热病。发生于春季。2、沿革:《内经》提出“冬伤于寒,春必病温”;《伤寒补亡论》指出春温也有新感者:“冬伤于寒,至春而发者,谓之温病;冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温;及春有非节之气中人为疫者,亦谓之温”。《医经溯洄集》提出本病的治则是“清里热”。叶天士提出:春温属伏气温病,“藏于少阴,发于少阳”,也有“外邪先受,引动在里伏热”。53、类型(1)按发病病机浅深:发于气分——病机较浅——轻发于营分——病机较深——重(2)是否兼表:兼有表证——新感引动伏气不兼表证——伏邪自发6病因病机:病因:温热病邪(即传统所说的“伏寒化温”)《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒,春必病温”。发病条件:内因:阴精素亏(《素问·金匮真言论》:“藏于精者,春不病温”)外因:时令之邪引发(新感引发)、另有“伏邪自发”7病机演变:热郁胸膈热灼胸膈发于气分(少阳)热盛阳明兼阴液亏虚肾热结肠腑兼气液两虚阴兼小肠热盛耗损深入血分气营两燔阴热灼营阴内陷手足厥阴出血、斑疹、虚热盛动风昏痉、正气外脱风动8诊断要点1、诊断依据:发病季节——春季(《素问•热论》:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温……”)典型症状——初起即有里热见证(有发于气分和发于营分之别),病变过程中易发生昏痉、动血,后期多见肝肾阴虚。2、鉴别诊断:风温、感冒9风温与春温的鉴别要点:鉴别要点风温春温病因风热病邪温热病邪发病季节冬春,其他季节也见春初起症状肺卫表热证:发热,里热证:高热,恶寒,咳嗽,口微渴,烦渴,小便黄赤舌边尖红,脉浮数,舌红苔黄,脉弦数后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴初起治法辛凉解表苦寒清里10辨证环节:•)初起在气在营发于气——病情较轻,预后较好发于营——病情较重,预后较差•)察表证之有无不兼表——伏邪自发兼表——新感引动伏气•)审特异性症状——昏、痉、厥、脱、斑疹或出血11辨证论治治则:清泄里热为主,注意顾阴、透邪外出治疗大法:解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等12分型论治1、初发证治(1)气分郁热症状:身热,口苦而渴,干呕,心烦,小便短赤,或胸胁不舒,舌红苔黄,脉弦数。辨证要点:以身热、烦渴、口苦干呕为本病主症。治法:苦寒清热,宣郁透邪方药:黄芩汤加豆豉、玄参方(去白芍、大枣,用生甘草易炙甘草)13(2)热灼营分症状:身热夜甚,心烦燥扰,甚或时有谵语,斑疹隐隐,咽燥口干而反不甚渴,舌质红绛苔薄或无苔,脉细数。辨证要点:以身热夜甚、心烦谵语、斑疹隐隐、舌质红绛而干为主症。治法:清营泄热。方药:清营汤14(3)卫气同病症状:发热恶寒,无汗或有汗,头项强痛,肢体酸痛,心烦口渴,腹胀,大便干燥,唇焦,舌苔黄燥,脉滑数或弦数。辨证要点:以恶寒发热、头痛、身痛、苔黄燥、脉数有力为主症。治法:解表清里。方药:葱豉桔梗汤加黄芩、增损双解散。15(4)卫营同病症状:发热,微恶风寒,咽痛,咳嗽,口渴,肌肤斑疹隐隐,心烦燥扰,甚或时有谵语,舌红绛苔白黄相兼,脉浮弦数。辨证要点:以发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛为主症。治法:泄卫透营。方药:银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方。162.邪盛气分(1)热灼胸膈症状:身热不已,面红目赤,胸膈灼热如焚,烦躁不安,唇焦,咽燥,口渴,口舌生疮,齿龈肿痛。胸膈炽热及肠,腑失通降而致大便秘结。舌红,苔黄,脉滑数为里热燔灼之象。辨证要点:以身热、胸膈灼热如焚、心烦、唇焦咽燥、舌红苔黄为主症。治法:清泄隔热。方药:凉膈散17(2)阳明热炽症状:壮热、面赤、汗多、心烦、渴喜冷饮,舌质红苔黄而燥,脉洪大或滑数。辨证要点:以壮热、大汗、大渴、脉洪大等“四大”症为主症。治法:清热保津。方药:白虎汤18(3)热结肠腑症状:身热、腹满便秘、口干唇裂、舌苔焦燥、脉沉细;或伴见口干咽燥,倦怠少气,撮空摸床,肢体震颤,目不了了,苔干黄或焦黑,脉沉细或沉弱;或伴见小便涓滴不畅,溺时疼痛,尿色红赤,时烦渴,舌红脉数。辨证要点:以身热、便秘、腹部硬满疼痛为主症。而伴有口干唇裂、舌苔焦燥,倦怠少气,小便涓赤疼痛等症,分别是兼有阴伤、元气亏虚、小肠热盛之征。治法:通腑泄热。方药:阳明腑实,热结津亏者,方用增液承气汤;阳明腑实,气液俱亏者,方用新加黄龙汤;热结肠腑,小肠热盛者,方用导赤承气汤。193、热炽营血(1)气营两燔症状:壮热,目赤,头痛,口渴饮冷,心烦燥扰,甚或谵语,斑疹隐隐。甚或大渴引饮,头痛如劈,骨节烦痛,烦躁不安,甚则昏狂谵妄,或发斑吐niu、舌绛,苔黄燥,脉滑数、弦数或洪大有力。辨证要点:以壮热烦渴、斑疹隐隐或肌肤发斑、苔黄燥、舌绛为主症。治法:气营两清。方药:玉女煎去牛膝、熟地加细生地元参方。20(2)热盛动血症状:身体灼热、燥扰不安,甚或昏狂谵语,斑疹密布,色深红甚或紫黑,或吐衄便血,舌质深绛,脉数。辨证要点:以身灼热、斑疹密布、或吐、衄、便血等多部位出血、舌质深绛为主症。治法:凉血散血,清热解毒。方药:犀角地黄汤。21(3)热与血结症状:身热,少腹坚满,按之疼痛,小便自利,大便色黑,神志如狂,或清或乱,口干而漱水不欲咽,舌紫绛色暗或有瘀斑,脉沉实而涩。辨证要点:以身热、少腹坚满疼痛、神志如狂、舌紫绛色暗或有瘀斑为主症。治法:泄热通结,活血逐瘀。方药:桃仁承气汤。224、阳气暴脱症状:热势骤降,四肢厥冷,面色青灰,冷汗淋漓,皮肤见花纹,斑疹成片,色紫暗,肢端青紫,呼吸弱,血压低,舌淡,脉微细欲绝。辨证要点:以身热骤冷、冷汗肢厥、斑疹紫暗、脉微欲绝为主症。治法:回阳救逆。方药:回阳救急汤。235、热盛动风症状:高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷燥扰,甚则狂乱、神昏,手足抽搐,或见颈项强直、角弓反张,舌干红绛,脉弦数。辨证要点:以高热、烦渴、痉厥为主症治法:清热凉肝息风。方药:羚角钩藤汤。246、热灼真阴(1)真阴亏损症状:身热不甚,日久不退,午后面部潮红,或颧赤,手足心热甚于手足背,咽干齿黑,或心悸,或神倦耳聋,舌质干绛,甚则紫暗痿软,脉虚软或结代。辨证要点:以身热不甚,手足心甚于手足背,舌质干绛,甚则紫暗痿软为主症。治法:滋补肝肾,润养阴液。方药:加减复脉汤。25(2)阴虚风动症状:低热,手指蠕动,或口角颤动,两目上视或斜视,筋惕,心中作痛,时时欲脱,形消神倦,齿黑唇裂,舌干绛或光绛,脉虚弱或细促。辨证要点:以手指蠕动、舌干绛、脉虚为主症。治法:滋阴养血,潜阳息风。方药:三甲复脉汤或大定风珠。26(3)阴虚火炽症状:身热不甚,心烦不得卧,舌红苔黄或薄黑而干,脉细数。辩证要点:以身热,心烦不得卧,舌红,脉细数为主症。治法:清心火,育肾阴。方药:黄连阿胶汤。277、邪留阴分症状:夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,舌红苔少,脉沉细略数。辩证要点:以夜热早凉、舌红、脉细数为主症。治法:滋阴清热,搜邪透络。方药:青蒿鳖甲汤。28热入心包(1)热闭心包——清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹(2)内闭外脱——生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹29病案举例沈××,女,53岁,农民。1992年2月7日急诊。急诊号:4364病史:据患者家属介绍,患者上午自诉身体不适,恶寒,发热,头痛,饮食减少,但仍能坚持做家务,未能就医。到晚上9点时,患者突然出现昏睡,神志不清,呼之不应,急送医院。症状:患者呈昏迷状态,面色发红,呼吸粗大急促,苔薄黄,舌红绛。检查:体温39.8℃,脉搏98/分,白细胞计数:总数21000/mm3,中性90%,淋巴10%。瞳孔等大,对光反射存在,颈项有抵抗感,下肢有散在出血点。30思考:1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。31参考答案:1、春温2、病因为伏寒化温(温热病邪)。病机是邪自内发,内陷心营,神机失运。3、治法为清心凉营开窍。4、处方用清营汤加安宫牛黄丸,药用水牛角、生地、银花、连翘、竹叶、麦冬、黄连、板蓝根等。
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