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1第十章暑温2概述1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候，传变迅速、易耗气伤津，多化火、动风、生痰之变为特征的急性外感热病，发于夏季。32.沿革：《内经》中有病暑之名：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”叶天士明确提出了“夏暑发自阳明”及“暑必兼湿”的见解，突出了暑病的病理特点。吴鞠通《温病条辨》首创暑温之名,认为是“暑病之偏于热者”。4病因病机一、病因发病1、病因：暑热病邪挟湿——暑湿病邪2、发病条件：素体虚弱元气素虚劳作过度饮食失节素体湿盛5二、病机演变：暑入阳明暑伤津气津气欲脱阳气外脱暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦暑湿化燥暑伤肺络暑入营血暑入心营痰瘀滞绺暑入血分暑热动风暑伤心肾6发病季节——暑季（夏至到处暑）典型症状——初起即见阳明热盛见证病变过程——传变快，变化多，既可化火、动风、生痰，又易产生津气外脱、闭窍、动血等危重证候。诊断要点7辨证论治一、辨治要点：（一）辨证要点1、辨病邪兼夹—辨兼表、兼湿、兼寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、暑湿兼寒等病证。2、辨邪热轻重—热势愈盛，持续越久，越易发生变证3、辨正伤程度—有津伤、津伤气耗、肝肾真阴耗灼、心阴亏耗、津气大伤而元气欲脱等。4、辨昏痉先兆—应及早发现昏痉先兆症状8（二）治则治法1、治则：清暑泄热2、治法：叶天士引用张凤逵所说：“首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”王伦：“治暑之法，清心利小便最好”3、治疗禁忌：1、用下法应慎；2、多夹湿，慎用滋腻。9首用辛凉－暑温初起，暑热炽盛阳明－辛寒清暑泄热－白虎汤继用甘寒－暑温中期中其，暑热炽盛，耗伤津气－以甘寒之品，清涤暑热，益气生津－王氏清暑益气汤酸泄－暑温后期，暑热久羁，损伤心肾，心火偏亢，肾水不足－以酸苦泄热之品，清心火，滋肾水－连梅汤再用酸泄酸敛酸敛－暑温后期，暑热大伤津气，暑热虽去，津气欲脱－以甘酸收敛之品，益气生津，敛汗固脱－生脉散10二、常见证型诊治11（一）气分证治1、暑温本病（1）暑入阳明症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。治法：清暑泄热，如津气受伤兼益气生津方药：白虎汤、白虎加人参汤12（2）暑伤津气症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。治法：清热涤暑，益气生津方药：王氏清暑益气汤清涤暑热－西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶；益气生津－西洋参、石斛、麦冬、粳米13（3）津气欲脱症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。治法：益气敛津，生脉固脱方药：生脉散本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂”。14（4）热结肠腑症状：身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红，苔黄燥，脉沉数。治法：通腑泄热，热毒盛者伍以清热解毒。方药：调胃承气汤，解毒承气汤。调胃承气汤（见风温章）解毒承气汤15解毒承气汤大黄、芒硝、枳实、厚朴－通腑泻热（大承气汤）黄连、黄芩、黄柏、栀子－清暑解毒（黄连解毒汤）僵蚕、蝉蜕－息风止痉162、暑温夹湿（1）暑湿在卫症状：身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节痠楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。兼寒湿可见发热无汗，恶寒，身形拘急，胸脘痞闷，心中烦，时有呕恶，舌苔薄腻，脉象浮弦。治法：透邪达表，涤暑化湿。方药：卫分宣湿饮、新加香薷饮。17新加香薷饮香薷－解表散寒，涤暑化湿厚朴－燥湿和中银花、连翘、扁豆花－清热涤暑卫分宣湿饮香薷－解表散寒，涤暑化湿青蒿－清解暑邪，宣化湿热杏仁－宣畅肺气鲜荷叶－芳香清暑滑石、茯苓、通草、冬瓜皮－通利暑湿淡竹叶－清热生津18（2）暑湿困阻中焦症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。治法：清热化湿方药：白虎加苍术汤加减19（3）暑湿弥漫三焦症状：身壮热，面赤，耳聋眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏臭或下利稀水，舌红赤苔黄滑，脉滑数。治法：清热利湿、宣通三焦。方药：三石汤杏仁——宣开上焦肺气，石膏、竹茹——清泄中焦邪热，滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热银花、金汁——涤暑解毒20（二）营血分证治211、暑入心营症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）治法：清营泄热，清心开窍方药：清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹暑厥－暑热之邪卒中心营，内闭心包，一病即见昏厥222、气营两燔症状：壮热，头痛如劈，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语、神昏，或有斑疹隐隐，舌绛，苔黄燥，脉弦数或洪大有力。治法：清气凉营，解毒救阴。方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方石膏、知母―清气泄热玄参、生地、麦冬―清营滋阴233、暑热动风（暑风、暑痫）症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。治法：清泄暑热，息风定痉。方药：羚角钩藤汤羚羊角、钩藤―凉肝息风止痉桑叶、菊花―透热外出生地、白芍、甘草―滋补阴液，酸甘化阴茯神―宁心安神暑风－暑热亢盛，引动肝风，一病即见动风（暑痫）244、暑入血分症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。治法：凉血解毒，窍闭者则清心开窍。方药：神犀丹合安宫牛黄丸犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参——凉血解毒天花粉（生地、玄参）——养阴生津豆豉（紫草、生地）——凉血透斑石菖蒲——化痰开窍255、暑伤肺络（暑瘵）症状：灼热烦渴，头目不清，咳嗽气粗，骤然咯血、衄血，舌红苔黄，脉细数治法：凉血安络，清暑保肺。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤犀角地黄汤－凉血解毒黄连解毒汤－清暑解毒暑瘵－暑热伤肺，灼伤肺络，而致聚然咯血、咳嗽26（三）后期证治1、暑伤心肾症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数。治法：清心火，滋肾水方药：连梅汤黄连——苦寒清心火乌梅——配合黄连酸苦泄热配合生地、麦冬酸甘化阴生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴272、暑湿伤气症状：身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。治法：清暑化湿，培元和中。方药：东垣清暑益气汤党参、黄芪、甘草－益气固表，扶正敛汗苍术、白术－健脾燥湿泽泻－利水渗湿麦冬、五味子－养肺生津黄柏－清热泻火当归－养血和阴升麻、葛根－升举清气青皮、陈皮、六曲－理气和胃消食283、余邪未净（1）暑湿未净，蒙扰清阳症状：低热未除，头目不清，昏眩微胀，口渴不甚，舌淡红，苔薄腻。治法：清化暑湿余邪。方药：清络饮西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮－清暑泄热鲜荷叶边、鲜扁豆花－清暑化湿鲜竹叶心－清心利水29（2）暑热未净，痰瘀滞络症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。治法：清解余邪，化痰祛瘀方药：三甲散加减。地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰柴胡——配合鳖甲入阴以透邪桃仁——活血破瘀30附：一、冒暑——暑月感冒感受暑邪以肌表、肺卫见证为主要表现的暑热疾患。31（一）暑湿内蕴，寒邪束表症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。治法：疏表散寒，涤暑化湿方药：新加香薷饮香薷——辛温散寒，祛暑化湿厚朴——燥湿和中，理气开痞银花、连翘——清热涤暑扁豆花——清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）322、暑热挟湿，犯于肺卫症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。治法：涤暑清热，化湿宣肺。方药：雷氏清凉涤暑法青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣——清涤暑热，透邪外达滑石、甘草、茯苓、通草——泄热利湿33二、暑秽暑热秽浊之邪而致卒然闷乱、烦燥的病证症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。治法：芳香辟秽，化湿涤浊方药：藿香正气散，通关散，玉枢丹34藿香正气散（《和剂局方》）藿香－辛散风寒，芳化湿浊半夏曲－燥湿降气，和胃止呕厚朴－行气化湿，宽胸除满茯苓、白术－健脾运湿大腹皮、陈皮－理气化湿和中苏叶、白芷－疏表散邪桔梗－宣肺利膈炙甘草、生姜、大枣－调和脾胃通关散(《丹溪心法附余》)猪牙皂、细辛等分。为细末取少许吹鼻取嚏。玉枢丹(又名紫金锭)(《外科正宗》)山慈菇、五倍子、千金子霜、红芽大戟、朱砂、雄黄、麝香。制成丸药。35病案举例万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3,中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。36思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。37参考答案1、病名：暑温2、病因：暑热病邪3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动4、治法：清心凉营泄热，开息风5、选方：清营汤加至宝丹