一、临床医生阿片类药物治疗

一、临床医生阿片类药物治疗癌痛的疑惑•尽管多数肿瘤专家与癌痛专家坚持认为可以给癌性疼痛患者长期应用阿片类药物治疗，但在临床上仍有相当一部分医生不愿（不敢）给癌痛患者应用阿片类药物，这种现象称阿片“恐惧症”。这其中主要有管理者（政府）、医者、患者三方面的因素，而主要以前两者为突出。管理者的因素导致环境困难，医者的因素导致临床缺陷，前者是客观上的氛围，后者是主观上的因素。在阿片类药物的临床应用中，医生能够认识到精神依赖性与身体依赖性概念上的差别是非常重要的。因此搞清楚精神依赖、身体依赖、耐药性与假慢性成瘾的定义是非常必要的。•精神依赖（成瘾性）：指由反常、强迫的持续使用某种物质而产生的生理上、心理上、职业上和人与人之间的陷阱。在用药或获取供药方面会毫无节制的花费大量的时间和财力，并且戒后复发率很高。通常阿片类药是自己服用的，并且背离了任何经过批准的医学和社会模式，甚至有极强烈的求取欲望和饥不择食的行为，这种严重的行为紊乱在癌痛患者极为少见（0.029%），而在有酗酒和某物质滥用或依赖史的人身上更为多见。•身体依赖：指突然停药所出现的戒断综合症。这种现象在应用阿片类药物的患者中和服用抗高血压、抗癫痫和抗抑郁药物的患者中一样比较常见。阿片类药物的戒断症状类似于流感症状：如流涕、寒战、打哈欠、出汗、肌肉痛、腹绞痛集恶心呕吐等。这种症状是自限性的，根据所用阿片类不同药物的不同可持续3-7天。尽管患者感到不适，但戒断症状对患者的生命没有威胁。在宣教时也要讲明身体依赖性不可避免，以及与精神依赖性没有必然相关关系。•耐药性：指为了维持同样的药效需要逐步（不断）的增加剂量。•假性成瘾：为暗示性的成瘾行为，在疼痛控制较差的患者中容易出现，疼痛控制不力导致患者模仿精神依赖患者的行为。可见反常的觅药行为，疼痛消失后即恢复正常。也就是说是一种医源性疼痛控制无效的结果。二、关于阿片类药物应用的相关政策及负面事件回顾•国务院1987年11月28日发布麻醉药品管理法规定：使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上职称并经考核合格……。每张处方注射剂不超过二日剂量，口服剂不超过三日剂量……。医务人员不得为自己开处方……。•卫生部卫药发（1994）第9号文关于发布《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》中规定：……必须填报申请表办理印鉴卡凭卡购药……。•卫生部卫药发（1994）第8号文关于《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》的通知》提出“三阶梯”止痛问题。•卫生部1986年10月19日颁布的《晚期癌症病人申领麻醉药品供应卡的暂行规定》中首次要求凭“麻醉卡”购药。•在卫生部（1994）第8号文的细则里面明确规定：“医生开麻醉药品处方一次应用不超过五日使用量。晚期癌症病人麻醉药品的使用量医生可根据病情需要开具处方。病人如使用针剂，每次领药是需交回空安瓿”……•国字药监局国药管安（1998）160号文《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中规定：“……对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制），我局将在《中国药典》（2000年版）《临床用药须知》中补充这项内容。”……•国家药监局、国药管安（1999）48号文：“……癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释剂是每张处方暂定不得超过１５日剂量。”“……对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。”•2007年12月3日《人民日报》刊登题为《博仁医院为何成为“毒瘤”》的文章，报道辽宁沈阳市法库县博仁肿瘤专科医院卖麻醉药（二氢埃托啡）给毒贩的案件。卫生部文件（卫医发〔2007〕299号）要求建立和完善管理制度，确保规章制度落实到位，坚决防止麻醉药品从医疗机构流入非法渠道。•2005年6月23日沈阳禁毒支队抓获一毒贩，当场搜出度冷丁450支，经查验均为正规厂家医用产品，且来自医院的合法渠道。•2005年6月25日在山东乐陵市人民医院门口，抓捕乐陵一毒贩，当场缴获度冷丁550支。•2005年11月5日晚CCTV焦点访谈报道：吉林某药厂生产的三唑仑，有97件货未从合法渠道进入市场。•2011年3月30日卫生部医改发（2011）43号文，决定2011-2013年在全国开展关于癌痛规范化治疗示范病房创建活动的通知。三、麻醉药与麻醉性镇痛药的区别•麻醉药：是指被吸收后，作用于CNS，使机体功能受到广泛抑制，引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物。•麻醉性镇痛药：亦称麻醉药品，作用于CNS，可选择性的减轻或缓解疼痛感觉，但不影响意识、触觉、听觉等，同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪，连续应用可致药物依赖性。四、麻醉药品、精神药品治疗癌痛的目标﹡控制癌痛（无痛生活）——患者的权利——医务人员的责任与义务——对政府卫生行政管理能力的考验——全社会对癌痛患者的尊重，社会文明的体现﹡保证临床的合理医疗应用（充足）﹡严格管理、防止流弊（严禁）五、疼痛•NCCN定义：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。是最常见的肿瘤相关症状之一，镇痛是晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。•控制疼痛的3—3—3标准﹡数字评估法（NRS法）的疼痛强度＜3或达到0﹡24h疼痛危象次数＜3，24h内需要解救药物次数＜3﹡阿片类剂量滴定时间最好在3天内完成六、癌痛的筛查和评估＊癌痛的全面评估——病因、病史、治疗及疗效、合并症、体格检查、影像学资料等。＊癌痛程度的评估：常用有下述几种方法——脸谱评分法——视觉模拟评分法（VAS法）——数字分级法（NRS法）0为无痛，1-3轻度，4-6中度，7-9重度，10为剧烈。七、疼痛类型评估•“一直疼”——内脏痛•“动的时候疼”——骨痛•“烧灼、刺痛”——神经疼•“时有出现和消失”——绞痛•“呼吸的时候严重”——胸膜痛八、关于给药途径的选择•口服•肤贴•肛入•ＩＨ•ＩＭ•ＩＶ九、临床癌痛治疗面临的问题•癌痛评估不充分，剂量普遍不足•给药途径、药物选择比较随意、不规范•止痛治疗缺乏短效滴定阶段•爆发痛的治疗有待规范•对止痛药副作用的预防、治疗不规范•对协同镇痛药物缺乏使用经验•把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛•对疼痛的综合治疗认识不足，缺乏驾驭能力十、把癌症病人的疼痛当回事——ＮＣＣＮ•当医生个人有足够的人文修养，不再把自己当作一架医疗机器、赚钱机器；而是一个有广泛兴趣、鲜活感受、有血性、不麻木、有独立的人格思考的“大写的人”的时候，才能把病人的疼痛当回事。十一、癌痛的综合治疗•镇痛与副作用防治兼顾•阿片与非阿片相结合（神经、精神、化疗、双硫酸盐）•药物与非药物相结合（放疗、手术、热疗等）•注重宣教与第一次谈话•关注心理因素与宗教信仰十二、癌痛治疗的常用药物•非甾体类镇痛药•抗焦虑药•抗抑郁药•神经抑制类药•弱、中、强效阿片类药•精神药物•羟考酮类十三、羟考酮治疗癌痛的最新进展——电子版奥施康定在癌痛规范化治疗示范病房中的应用22疼痛管理的目标迅速持续的控制疼痛最低的副作用最好的躯体和心理功能最高的患者满意度重度疼痛强阿片治疗非阿片类药物镇痛治疗心理—社会支持其他治疗方法止疼药物联合治疗轻度疼痛阿片治疗副作用的处理疼痛疼痛管理—原则和选择世界卫生组织三阶梯原则虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态阻碍药物使用的障碍规范未得到很好的执行慢性疼痛的治疗比想象得要困难由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协办的“癌痛规范化治疗示范病房”是三阶梯原则的具体执行卫生部办公厅文件（2011年3月30日）无痛示范病房管理标准建立健全癌痛规范化治疗相关制度1.建立癌痛动态评估机制2.落实患者知情同意制度3.实施癌痛个体化治疗4.建立癌痛规范化诊疗流程5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度6.建立癌痛患者随访制度癌痛规范化治疗示范病房口服首选阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教癌痛的治疗疼痛筛查及全面疼痛评估癌痛规范化治疗病例无痛示范病房建立癌痛动态评估机制癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案对癌痛患者动态评估率≥90%重度疼痛（VAS≥7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在24小时内止痛中度疼痛（VAS≥4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在48小时内止痛轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药镇痛治疗和疼痛程度相关滴定止痛药物剂量的目的以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用滴定的方法口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS4分，计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物，奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5滴定的方法静脉吗啡滴定，初始剂量为2-3mg缓慢静脉注入，10-15分钟达最大作用后评估治疗效果若VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%；若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4滴定的方法奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物循证利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，属于5~15mg的剂量范围内*1直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生30.1%32.9%28.7%8.3%0510152025303530min30-45min45-60min60min病人百分比%时间1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.3591.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1循证阿片类药物的转换由阿片类药物转化为奥施康定确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量，正在使用芬太尼透皮贴剂、可待因、氢吗啡酮的患者可直接使用表2转换按照表1，根据所列24小时芬太尼、可待因、氢吗啡酮，换算出羟考酮的每日剂量，再除以2等于每次12小时的给药剂量表1羟考酮吗啡芬太尼透皮贴剂可待因氢吗啡酮口服静脉/皮下口服外用静脉/皮下口服静脉/皮下口服30mg/d20mg/d60mg/d25ug/h130mg/d200mg/