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1/3一例90岁脑出血患者镇静药物使用的药学监护王海叶1段金菊2【摘要】目的:90岁的高龄患者，脑出血后出现烦躁不安，对选择镇静药物进行药学监护。方法:通过临床药师的参与，结合患者各项化验指标及查体情况，为患者合理选择镇静药物，使药物的副作用降低到最低。结果:该患者在住院期间烦躁情绪得到了有效控制，同时未出现相应的不良反应。结论:在制订老年人用药方案时,既要充分考虑年龄因素带来的影响，又要注重脑出血疾病本身的严重程度，更要充分了解药物的药代动力学特点,因人施药,使之能获得最佳疗效和最少不良反应。【关键词】高龄；脑出血；药学监护；镇静药物脑卒中是人类致残、致死率高的三大类疾病之一,不但导致患者肢体功能的障碍,还对其知觉、认知、心理等造成损害[1]。随着老龄化社会的到来，老年人特别是高龄老年人在人群中所占比例日渐增多，脑卒中的发病率和死亡率也在上升。对于一位90岁脑出血患者，合理药物的选择，对患者的治疗效果及以后的功能康复至关重要，笔者作为一名临床药师，通过工作中记录的一份药历，浅谈临床药师在临床工作中的作用及体会。1临床资料患者男性，90岁，主因“言语含糊，右侧肢体活动不灵2小时”入院。入院后查体：神志不清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧软腭上提略差，脑膜刺激征（-），右侧肢体肌张力、腱反射正常，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，感觉查体欠配合，右侧巴氏征（+）。头颅CT示：左侧基底节区片状高密度影，即刻血压190/109mmHg，通过患者表现的临床症状和相关的实验室检查，被诊断为：脑出血。给予脱水降颅压，保护脑组织，保护胃黏膜等对症治疗。2治疗经过在治疗过程中，患者出现精神紧张，烦躁不安，不配合治疗，给治疗和护理带来困难。家属强烈要求采取措施，改善患者目前的状况。医生告诉患者家属，脑出血的病人，呼吸本来不稳定，不建议使用中枢抑制剂，尤其是75岁以上的老年患者更不建议使用镇静剂，因为，少量的镇静剂的使用，可能使患者入睡1山西省大同市第三人民医院药剂科，邮编：037000；联系电话：138352809122山西医科大学第二医院药剂科，邮编：0300012/348-72小时，为了防止掩盖病情及意外的发生，目前暂不考虑使用药物。临床医生分析患者出现烦躁不安有两方面的因素：1.颅内血肿可波及植物神经中枢，影响其功能出现烦躁；2.患者肢体瘫痪，不能自主翻身，长时间卧床保持一种睡姿，就会使人感觉不舒服，烦躁。当前，脑出血的病人须绝对卧床休息，避免一切可引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等，防止再次脑出血，加重病情，所以告诉家属经常动作轻柔地给病人翻翻身，变换一下体位，使病人头高脚低位15°,以利静脉回流,减轻脑水肿程度这样会使病人好受点。第二天查房，患者烦躁不安症状持续存在，医生认为当前是药物治疗脑出血的关键期，为了不影响治疗效果，可适当使用镇静剂。临床药师分析，该病人为90岁高龄患者，这个年龄段老年人对药物的吸收、分布、代谢、排泄均与年轻人不同，所以如何合理的制定给药方案摆在临床药师面前。首先考虑给药方式，一般来说，能口服的药物尽量口服。其次，高龄患者对镇静剂的反应比年轻人更敏感，所以药效学的改变比药动学的改变更重要，常用量的镇静药物就可引起兴奋、精神错乱、抑郁等症状，因此须调整药物的剂量。在药物的选择上，我们应该选择半衰期短的，呼吸抑制弱的，排泄快的镇静剂。鲁米那和安定均有抗焦虑、镇静催眠作用，如何选择，这就发挥我们临床药师的作用，鲁米那t1/2为50-144h，中枢性抑制作用随药量而异，表现为镇静、催眠、抗惊厥等不同的作用，而安定t1/2为20-70h，消除快，在肝脏代谢，代谢产物亦有不同程度的药理活性。均衡这些因素，临床药师认为安定较鲁米那的中枢抑制作用弱，半衰期短，故选择安定。由于该患者意识模糊，考虑口服药物较困难，所以选择肌肉注射。鉴于目前患者的烦躁情况，选择肌注10mg安定，与临床医生沟通后，医生采纳了药师的建议。之后患者的病情逐渐趋于平稳，积极配合医生的治疗，两周后顺利出院。3讨论当今，随着物质及医疗条件的改善，人类已步入老龄化时代，在给老年人用药时,有必要了解其生理功能及药代动力学改变对药物作用的影响,才能制订合理的用药方案和确保用药安全。随着年龄增长,老年人各脏器组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变,影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄[2]。此类药代动力学行为的改变,又直接影响组织尤其是靶器官中药物的浓度和有效药物浓度维持的时间,从而影响药物疗效与药物不良反应的发生。在制订老年人用药方案时,应充分考虑其药代动力学特点,因人施药,使之能获得最佳疗效和最少不良反应。药师在参与临床给药方案时，不管是长期医嘱还是临时医嘱，都要根据患3/3者的具体情况用药，本病例中体现出临床药师的作用，对于一位90岁脑出血患者，因颅内压增高致脑组织灌注不足，脑组织缺血、缺氧而出现躁动[3]，作为临床药师，既要充分考虑患者年龄因素带来的影响,又要注意脑出血疾病本身的严重程度。在用药方面，临床药师清楚地了解，老年人的感觉迟钝，智力反应减低，应用镇静催眠药会比年轻人更易发生不良反应。老年人对巴比妥类会发生兴奋激动，其原因未明，故不宜常规应用。地西泮在老年人中的半衰期为年轻人的4倍，要在稳态时保持一定的血药浓度所需的剂量，老少并无差异，因此老年人给药的间隔要加长。又因老年人比年轻人对地西泮的中枢抑制作用更敏感，应用时须谨慎。虽然使用镇静剂只是缓解患者一时的症状，但临床药师从病人全方位考虑，包括患者的病种及高龄患者的肝肾情况，使药物的不良反应降到最低点，作为一名临床药师，能为患者更好的服务，倍感欣慰。参考文献[1]汪向东主编.心理卫生评定手册.中国心理卫生杂志,1993.161,205.[2]肖梅,蒙张敏,王英.老年人用药须注意[J].WESTCHINAMEDICALJOURNAL2005,20（1）:148[3]金锦华,刘燕.颅脑外伤患者躁动的原因与护理[J].山东医药,2006,46(33):85.