一例肾病综合征患者的用药分析

1/5一例肾病综合征患者的用药分析王欣欣唐崑（中日友好医院药学部，北京100029）[摘要]肾病综合征是肾内科常见疾病，本文通过一例肾病综合征患者用药方案的分析，体现出临床药师在实际工作中对患者治疗方案的必要性、合理性、安全性进行分析的临床思维模式，以达到发挥药师特长，与临床医师更好的形成互补，为患者提供个性化治疗方案的目的。[关键词]肾病综合征；用药分析；临床药师1病例摘要患者黄某，男性，38岁，主因“双下肢水肿伴尿检异常1周余”入院。患者入院前半个月无明显诱因出现右颈部淋巴结肿大，自服阿奇霉素0.25，qd，3天后淋巴结肿大消退并停药。入院前1周无明显诱因出现双下肢中度可凹性水肿，于我院门诊查血常规无异常，尿常规蛋白5.0g·L-1，未行药物治疗，入院。患者无药物过敏史，既往体健，不饮酒，吸烟史10年，5支·d-1。入院查体除双下肢中度可凹性水肿外，无其它阳性体征。体重近1周增加约2kg。2入院后实验室检查05-04血常规无明显异常；血生化：白蛋白定量23g·L-1，总胆固醇9.62mmol·L-1，甘油三酯4.63mmol·L-1，低密度脂蛋白6.28mmol·L-1，高密度脂蛋白0.84mmol·L-1；05-05多次尿常规：蛋白1.0-5.0，血10-50，镜检红细胞20-30；05-07血肌酐91.3umol·L-1，肌酐清除率115.25ml·min-1，24h尿蛋白定量12.15g；05-1024h尿蛋白定量4.38g；05-12血电解质：钙1.90mmol·L-1；3入院后的药物治疗药品名称用法05-0505-0605-0705-0805-0905-1005-1105-125%GS250mlivgtt,qd卡络磺钠60mg2/5福辛普利10mgpo,qd阿托伐他汀钙10mgpo,qn阿昔莫司250mgpo,tid双嘧达莫25mgpo,qid环孢霉素100mgpo,bid强的松龙60mgpo,qd4治疗方案分析患者中年男性，大量蛋白尿（尿蛋白3.5g·d-1），血浆白蛋白降低（血浆白蛋白30g·L-1），出现水肿、高脂血症，临床肾病综合征诊断明确，入院行肾穿刺活检，明确病理类型后制定主要治疗方案。在病理类型明确之前，治疗以对症治疗及并发症的防治为主，同时给予低盐、低脂、适量的优质蛋白饮食[1]。4.1对症治疗4.1.1水肿肾病综合征的患者，低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，水分由血管腔内进入组织间隙是水肿的基本原因。该患者一则入院后即行肾穿刺活检，二则虽双下肢中度可凹性水肿、发病以来体重增加，但入院后体重基本稳定，因此未给予利尿消肿的治疗。4.1.2大量蛋白尿肾病综合征的患者，持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，降低尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。ACEI可通过降低肾小球球内压力、影响肾小球基底膜通透性达到降低尿蛋白的目的。4.2并发症的防治4.2.1血栓、栓塞并发症肾病综合征患者由于有效血容量的不足及血液粘稠度增加，同时机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡及血小板功能的亢进，易发血栓、栓塞并发症。双嘧达莫能通过多种机制抑制血小板粘附和聚集，预防血栓、栓塞并发症。4.2.2脂肪代谢紊乱肾病综合征患者高脂血症增加血液粘稠度，不仅促进血栓、栓塞并发症的发生，还可增加心血管系统并发症，并促进肾脏病变的慢性进展。因肾病综合征治愈后高脂血症会自发好转，在肾病综合征高脂血症的治疗上存在争议。但近年来的研究表明高脂血症是促使心血管及肾脏疾病发展的重要因素，因此肾病综合征的降脂治疗也逐渐得到了重视[2]。针对该患者的血脂谱，高低密度脂蛋白合并较高的甘油三酯水平，联合使用他汀类与烟酸类药物符合国内外降脂治疗指南的推3/5荐[3-4]。4.3主要治疗患者肾穿刺活检的病理诊断为II期膜性肾病伴缺血性肾损伤。虽然此次入院病史不长，但该患者间断出现水肿实际病史已达半年以上，蛋白尿未自发缓解，因此选用激素加免疫抑制剂相对较积极的治疗方案。糖皮质激素可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。膜性肾病治疗中免疫抑制剂的选择方案很多，没有固定的模式，各种免疫抑制剂的疗效缺乏前瞻性随机对照研究的比较，临床医师可结合患者的具体情况加以选择。5治疗方案的改进意见5.1降脂药物的选择阿托伐他汀经细胞色素P450-3A4代谢，是P糖蛋白底物，环孢霉素既是P450-3A4的抑制剂又是P糖蛋白抑制剂，可明显增加阿托伐他汀在体内的血药浓度，二者合用发生肌病的危险性增加。虽然阿托伐他汀使用的剂量较低，但阿托伐他汀的血浆蛋白结合率较高，患者低蛋白血症，游离药物相对增多，同时又合并使用同样可增加阿托伐他汀肌病风险的烟酸类药物，因此建议他汀类药物选择不经细胞色素P450-3A4代谢的药物普伐他汀或氟伐他汀[5-6]。5.2加用补钙治疗肾病综合征的患者由于血循环中的VitD结合蛋白和VitD复合物从尿中丢失，使血中1，25（OH）2VitD3水平下降，导致钙吸收不良，同时由于体内部分钙与白蛋白结合，大量蛋白尿使钙丢失，造成低血钙。而肾病综合征的治疗激素占据了非常重要的地位，激素诱导的骨质疏松作为最常见的继发性骨质疏松，严重影响患者的生活质量、增加社会负担。因此建议此患者在应用激素治疗的同时补充钙及维生素D制剂[7]。6药学监护计划6.1戒烟吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。该患者血脂异常，治疗用的激素及环孢霉素对血脂及血压均有不利的影响，存在心血管疾病风险，改善生活方式，健康合理饮食可以降低风险，而戒烟尤为重要。6.2ACEI福辛普利虽然为双通道代谢药物，但由于患者有效血容量的不足，使用ACEI可能会导致肾功能的恶化，因此用药前后肾功能的监测必不可少。ACEI4/5为保钾药物，应加强电解质的监测。由于患者本身的血压并不高，ACEI用于降低尿蛋白，因此患者的血压也需加强监测，以免出现低血压的风险。ACEI常见的不良反应包括刺激性干咳，常会影响患者用药的依从性，也应加强监测。6.3他汀类药物他汀类药物常见肝酶升高，多为一过性，而较严重的不良反应是肌病，尤其存在药物相互作用时，因此用药前后肝功能、肌酶的变化应加强监测，嘱咐患者出现不明原因的疲乏、肌酸、肌痛症状应及时告知医师。6.4皮质激素肾病综合征的皮质激素治疗，用药的依从性对疗效有很大的影响，规律服药、规律减量、按时复诊非常的重要，让患者充分明确皮质激素使用的必要性和重要性有助于提高患者用药的依从性。足量激素早间顿服，对肾上腺皮质的抑制作用最小。6.5环孢霉素环孢霉素体内的血药浓度易受药物、食物的影响，对于常见的存在相互作用的药物及食物，对患者进行必要的用药教育，同时加强血药浓度的监测。参考文献：[1]刘志红.膜性肾病的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18(4):353-355.[2]姚强，钱家麒.肾病综合征高脂血症发病机制与治疗新进展[J].中华内科杂志，2004，43（5）:395-397.[3]胡大一.新证据、新认识、新进展——解读NCEPATPIII指南2004年修订报告[J].中华老年多器官疾病杂志，2005，4（2）:87-90.[4]许海燕，顼志敏，陆宗良.中国成人血脂异常防治指南（2007）概要与解读[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，10（3）:238-240.[5]温文冰，成伙清，刘治军.他汀类药物与其他药物的相互作用[J].中国医院药学杂志，2008，28（4）:298-301.[6]张伟杰，唐伟方.他汀类药物的药动学及与其他药物的相互作用[J].药学进展，2009，33（3）:119-124.[7]徐胜前，徐建华.糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗[J].中华全科医学，2009，7（7）:761-763.作者简介：姓名：王欣欣性别：女5/5职称：药师最高学历：研究生研究方向：医院药学工作单位：贵阳中医学院第一附属医院药剂科，中日友好医院药学部进修通讯地址：北京市朝阳区樱花东路2号中日友好医院药学部临床药学室邮政编码：100029联系电话：[phone]（O）姓名：唐崑性别：女职称：主管药师最高学历：大学本科研究方向：临床药学工作单位：中日友好医院药学部通讯地址：北京市朝阳区樱花东路2号中日友好医院药学部临床药学室邮政编码：100029联系电话：[phone]（O），13522842487E-mail:[e-mail]