肌痹

《中医风湿病学》肌痹辽宁中医药大学风湿病科高明利【概述】肌痹亦称肉痹，病在肌，是以肌肉疼痛、不仁、痿软无力，甚至肌肉萎缩废用为主要临床表现的风湿病。多由正气虚弱，外邪浸淫，闭阻脉络，肌肉失养所致。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机肌痹之名，首见于《内经》。《素问·痹论》云：“以至阴遇此者为肌痹。”汉·华佗《中藏经》则称为“肉痹”。李中梓在《医宗必读》中又提出“肌痹，即着痹湿痹也”。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机临床表现：《内经》认为肌痹主要症状为“肌肤尽痛”、肌肉不仁。《医宗必读》中也提到“留而不行，汗多，四肢缓弱，皮肤不仁，精神昏塞”等表现。文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机病机病机：《内经》认为肌痹外因责之感受外邪，内因责之为营卫虚弱。汉·华佗《中藏经》中认为肌痹多由“饮食不节，膏粱肥美之所为。”文献综述治疗方面临床表现方面病名来源方面病因病机治疗：《素问·长刺节论》提出针刺治疗肌痹。《中藏经》亦提出“宜节饮食以调其脏，常起居以安其脾，然后依经补泻，以求其愈尔”的治疗观点。西医学的多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、进行性肌营养不良、及各种原因引起的肌炎等出现肌痹表现者，亦可参考本节辩证论治。内因外因病因病机脾胃虚弱，气血不足外邪痹阻肌腠、脉络肌腠脉络痹阻、肌肉失养1.外邪侵袭脾气不足，肺卫不固，风寒湿等外邪侵犯肌肤，阻闭气血，脉络不通，发为肌痹；或外感毒热之邪，或他邪入里化热生毒，毒热相搏，充斥肌肤，则肌肉肿痛，进而伤阴耗血，筋脉肌腠失荣，则出现肌肉萎缩，肢体不仁不用。2.脾胃虚弱饮食不节，生冷不忌，饥饱无度，损伤脾胃，或过食膏粱厚味，脾胃呆滞，或思虑伤脾，而致脾胃虚弱。脾胃虚则气血亏、营卫弱，不能充养四肢肌肉而致肌痹；且肌肉腠理疏松，外邪侵入，亦易发肌痹。3.气虚痰瘀病久气血亏虚，气虚津停，蕴湿成痰；气虚血行涩滞，而致瘀血，痰瘀阻络，痹阻肌腠，肌肉失养，发为肌痹。本病病位主要在肌肉，可涉及皮肤、筋脉、关节，与脾（胃）、肺等脏腑关系密切。其外因为感受寒、湿、热、毒等邪；内因为脾胃虚弱，气血不足。其主要病机是邪痹阻肌腠，肌肉失养。本病有虚实之分。实多为寒、湿、热、毒和痰瘀之邪，虚多为脾胃气血亏虚。病久气血亏虚，痰瘀内生，痹阻肌肉，形成虚实夹杂之证。肌皮相连，且皮肤为人身之外卫，邪从外入，首犯于皮，所以皮痹、肌痹有时同见。肌痹不已，复感外邪，内舍于脾，发为脾痹，可出现食欲不振，胸脘痞闷，二便不调等症状。【诊断】1.本病发病一般较急，男女均可发病，但女性较多，多于长夏季节发病。2.以四肢肌肉酸胀疼痛、无力为主，或恶风寒，继则肌肉萎缩，甚则失用，影响肢体活动。3.伴皮痹者可见手足逆冷，遇寒手足皮肤变白变紫，或伴有颜面、眼睑皮肤水肿，呈紫红色，或胸背部弥漫性潮红。1.4.实验室及影像学等检查有助于诊断。如多发性肌炎可见ANA、抗Jo1抗体阳性；肌肉活检可见肌纤维变性、坏死、纤维大小不一，伴炎性渗出等；血清肌酶尤其是肌酸磷酸激酶升高；肌电图示肌源性损害。鉴别诊断痿病脉痹1.痿病两者均可见肌肉无力、萎缩。痿病多因外伤，肌痹多因外感；痿病无痛，肌痹肌痛；痿病多起于下肢，肌痹多见于四肢近端肌肉；痿病以肌无力、肌萎缩为主，肌痹者肌萎缩较轻。2.脉痹肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹有共同特征。肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难、甚则肌肉萎缩失用为特征。脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无肌肉疼痛等肌痹表现。【辨证论治】辨证要点辨虚实早期：多实证，多为六淫之邪或热毒邪盛所致，多表现为肌肉重着、疼痛。中后期：多虚证或虚实夹杂，多为气血亏虚，或脾虚生湿，气郁生痰，虚与痰瘀互见所致，多表现为肌肉酸痛、无力、虚实夹杂则祛邪扶正兼顾治疗原则1寒湿痹阻12湿热阻络2毒热入络33脾胃虚弱441气血亏虚5气虚痰瘀46分证论治主证：肌肉疼痛重着，局部发凉。兼证：四肢痿弱无力，畏寒身重，关节肿痛。舌象：舌淡苔白腻，或有齿痕。脉象：沉细，或濡缓治法：散寒祛湿，解肌通络。方药：薏苡仁汤1寒湿痹阻1薏苡仁、苍术祛湿蠲痹；麻黄、桂枝、羌活、独活、防风散寒祛风；当归、川芎养血通经活络;川乌、生姜温痹散寒。诸药同用，共奏散寒祛湿，解肌通络之功。随证加减：若湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。主症：肌肉疼痛、重着，局部热感。兼次症：四肢沉重，身热不扬，汗出黏腻，食欲不振，胸院痞闷，面色虚浮，二便不调。舌象：舌红，苔白腻或黄腻。脉象：濡数或滑数。治法：清热除湿，解肌通络方药：当归拈痛汤加减。2湿热阻络2苦参、黄芩、茵陈、知母配泽泻、猪苓清热利湿；葛根、升麻解肌清热；苍术、白术、甘草健脾以养肌；羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机，并有祛邪达表之用；当归活血养血通络。全方共奏清热除湿，解肌通络之功。随证加减：若肌痹，淫淫如鼠走，津液脱，腠理开，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或复缓弱，唇口坏，皮肤变色，宜石楠散，或麻黄止汗通肉解风痹汤或西州续命汤，或麻黄汤。主症：肌肉疼痛，皮肤红斑，发热。兼次症：肌肉无力，皮疹以眼睑周围和胸背部为多，色多红紫，关节酸痛，或口渴、口苦咽干，大便燥结，小便黄赤。舌象：舌质红绛，苔黄。脉象：洪大或滑数。治法：清热解毒，凉血通络。方药：犀角地黄汤加味。毒热入络33犀角（水牛角代替）、板蓝根清热解毒，土茯苓解湿热之毒；赤芍、白芍、牡丹皮凉血活血；生地黄凉血滋阴除痹；葛根解肌清热；丝瓜络通络。全方共奏清热解毒凉血通络之功。随证加减：若热甚者加黄柏、连翘；表虚者加生黄芪。主症：肌肉酸痛无力，肌肤不仁，纳呆腹胀。兼次症：面色萎黄，肌肉萎缩，吞咽不利，毛发稀疏。舌象：舌淡苔白。脉象：沉或弱。治法：健脾养胃，益气养血。方药：香砂六君子汤脾胃虚弱44人参甘温益气，健脾养胃；白术燥湿健脾，加强益气助运之力；茯苓渗湿健脾，与白术合用增加健脾利湿之功；木香、砂仁理气止痛；半夏、陈皮祛痰止呕；当归、黄芪益气养血。全方共奏健脾养胃，益气养血之功。随证加减：若肌痹日久肌肉萎缩、无力明显者，加桂枝；阳虚寒甚者，加附子。若肌痹，坐卧不安，寒气所加，体重怠惰，四肢不举，关节疼痛，饮食无味，宜茯苓散主症：肌肉酸痛无力、麻木不仁，唇甲色淡兼次症：面色萎黄，形体消瘦，自汗，四肢乏力，头昏眼花，心悸气短，或皮肤感觉异常。舌象：舌淡苔薄白。脉象：沉细无力。治法：益气养血，活血通络。方药：八珍汤合三痹汤加减。1气血亏虚5党参、黄芪、当归、白芍、熟地、甘草、续断、怀牛膝益气养血，滋养肝肾；丹参、川芎、独活、细辛活血通络，祛风散寒。诸药同用，能起益气养血、活血通络作用。若肢体偏瘫者，用补阳还五汤加味；胃纳差者，可加神曲、麦芽、鸡内金、焦山楂；肢体发凉甚者，加制附片、桂枝、葫芦巴、巴戟天；瘀血重者，加三棱、莪术、水蛭，地龙、土鳖虫。若肌痹，皮肤不通，表实里虚，外不得曳，腰脚疼痛：治宜独活散方；若肌痹虚，体重怠惰，四肢不举，关节疼痛，不嗜饮食，食则咳，咳则右胁下痛，阴引背及肩，不可转动，宜大黄芪汤。主症：肌肉无力、酸痛顽麻，气短乏力，肌肤瘀斑。兼次症：头晕头重，胸闷脘痞，纳呆，泛吐痰涎，皮色黯滞或见痰核硬结。舌象：舌胖大有齿痕，舌淡，有瘀斑，苔白或腻。脉象：细弱，或滑或涩。治法：益气活血，化痰通络。方药：补中益气汤合控涎散加减。气虚痰瘀46黄芪、人参、白术健脾益气；陈皮、苍术理气燥湿化痰；川芎、桃仁、当归活血通络；升麻、柴胡使清气上达清窍；威灵仙、炒栀子清热通络；肉桂温经通络。全方共奏益气活血，化痰通络之功。随证加减：若阳虚明显者加附子。若肌痹，体重，胁引肩背不可以动，动则咳嗽，胀满，留饮痰癖，大便不利，宜半夏汤（严氏济生方）。针灸疗法(1)毫针皮肌炎和多发性肌炎，取大椎、风池、大抒、曲池、足三里、阳陵泉、环跳、肾俞。(1)小草乌干粉0.3-0.6g,吞服；或3-6g,煎服。治风湿肌痛。（《云南中草药选》）(2)九仙草、过山龙各6g，煎水煮酒服。治腓肠肌痉挛、风湿疼痛。3.物理疗法红外线疗法、紫外线疗法、激光疗法。·【转归预后】肌痹的转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重。正盛邪轻者易治，正虚邪重者难疗。毒热入络证病势凶险，易热入营血或逆传心包，危及生命。湿热阻络证缠绵难愈。寒湿阻络证病势较缓，治疗较易，但若治不及时或久治不愈，则内舍脏腑。肌痹若久治不愈，阳损及阴，阴阳侧贫。或正气不足，卫外不固，外邪容易再犯，内患容易再起；脾胃虚弱，气血亏虚，又有气虚痰瘀，而使肌肉萎缩，或下肢瘫软久久不复，预后较差，甚至影响生命。【预防及护理措施】1.畅情志，勿生气。2.预防感冒，注意潮湿，避免汗出当风。3.积极治疗，防止传变。4.病后宜进行功能锻炼，增强体质。5.加强营养，饮食有节，咸淡适宜。【结语】本病病位主要在肌肉，可涉及皮肤、筋脉、关节，与脾（胃）、肺等脏腑关系密切。其病因多为外邪痹阻肌膝、脉络；内因是脾胃虚弱，气血不足。肌腠脉络痹阻，肌肉失养为其主要病机。本病有虚、实之分，实多为寒、湿、热、毒和痰癖之邪，虚多为脾胃气血亏虚。病久气血亏虚，加之脾虚失运，水湿停滞，痰瘀始生，痹阻肌肉，易为虚实夹杂之证。治疗时，初期多为祛邪为主，中后期或扶正，或扶正祛邪兼顾。其转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重。正盛邪轻者易治，正虚邪重者难疗。