肌筋膜疼痛

肌筋膜疼痛综合征MyofascialPainSyndrome2肌肉筋膜疼痛综合征的定义定义因为损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起的长期疼痛被命名为肌肉筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome,MPS)1843年提出人在一生中至少有1次以上的肌筋膜损伤肌肉筋膜疼痛综合征的发病率高达30-93%，运动员中发病率高达100%如果得不到及时有效的治疗，也会由局部长期的普通疼痛，变成复杂的局部疼痛综合征陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,103人们对肌肉筋膜疼痛综合征的不同理解肌肉筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome,MPS)是一种慢性的疼痛性病症，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，并有激痛点(triggerpoint,又称触发点或扳机点)形成，又被称为肌筋膜炎、肌纤维织炎、纤维织炎、肌肉劳损。广义肌肉及其附属结构出现的疼痛狭义有激痛点的、肌肉筋膜疼痛的疾患肌腱韧带末端病肌肉的慢性损伤肌肉筋膜的慢性或急性炎症陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,104肌肉筋膜疼痛综合征的临床表现症状•弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显•局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍•晨起痛，日间轻，傍晚复重•诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作体征•患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,105肌肉筋膜疼痛综合征的发病机制可发生于创伤、劳累、寒冷，潮湿、过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后因慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变体内有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等发生一种非特异性变化硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激，软组织外科学认为作用于鞘膜外神经末梢，结合椎管外软组织无菌性炎症病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,10Vázquez-DelgadoE,etal.MedOralPatolOralCirBucal.2009Oct1;14(10):e494-8.肌纤维持续去极化局部肌质网钙离子异常释放和重摄取游离钙离子增加肌肉持续收缩能量需要增加钙泵抑制、致痛物质释放自主神经和感觉神经末梢致敏乙酰胆碱产生和释放异常增多(+)6肌肉筋膜疼痛综合征的发病机制7肌肉筋膜疼痛综合征的临床特点•局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍•疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失•有明显的局限性压痛,触及此点引起放射性疼痛•用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失•辅助检查：X线检查无异常，实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高临床表现诱因查体发现诊断性试验常规检查无特异性诊断意义陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,118肌肉筋膜疼痛综合征的诊断肌肉筋膜疼痛综合征诊断要点•疼痛起源于肌肉或相关筋膜•有明显的扳机点或者潜在的扳机点美国肌肉纤维疼痛综合征诊断标准•肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点。按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛•气温降低或疲劳时疼痛加重•增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻•排除局部占位性或破坏性病变扳机点是肌肉筋膜疼痛综合征诊断的重要组成部分陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,109扳机点•Travell等人1942首次提出“扳机点”的概念•“扳机点”定义为:在骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点•文献中将其翻译成激痛点、激发点、扳机点、起发点等等10扳机点形成的原因产生扳机点的原因不是单一的，很多因素都有可能1.骨骼肌肉系统或椎间盘的创伤2.炎症：胆囊炎，阑尾炎，胃炎3.心肌缺血4.缺乏运动或运动过量，姿势不良5.疲劳，睡眠不良，情绪不佳6.激素水平变化：绝经后综合征7.营养不良8.局部受凉：吹空调9.肥胖10.吸烟11肌肉筋膜疼痛综合征和扳机点•可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症归类到肌筋膜疼痛综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去•从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、腰肌劳损、急性腰扭伤等绝大数是因为肌肉和关节周围肌的疼痛扳机点形成所致12肌肉筋膜疼痛综合征的治疗一般治疗•解除病因、注意保暖等中医疗法•推拿按摩、针灸等理疗•超生、体外冲击波等药物治疗•消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等•维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等•肌松剂：如乙哌立松片•中药等陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社.2011年1月第一版,11M.Okumus，Therelationshipbetweenserumtraceelements,vitaminB12,folicacidandclinicalparametersinpatientswithmyofascialpainsyndrome。JournalofBackandMusculoskeletalRehabilitation23(2010)187–19113肌肉筋膜疼痛综合征的治疗1.手法治疗•是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法•传统的手法治疗“喷雾和拉伸”（或是拉伸且间歇用冷敷法）：拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环•“深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除TP疼痛14肌肉筋膜疼痛综合征的治疗牵张和冷喷雾Kraus在1941年首次介绍了这个方法。最初将氯乙烷用于皮肤的喷雾疗法，因其燃点过高，所以Travell选择另一种较安全氟甲烷进行喷雾，但却不易获得。因此，现在这种方法在国内没有被普遍应用。这种疗法的其实就是利用表面冷冻的方法阻断因对受累肌的牵张时的挛缩反射，使骨骼肌的肌束痉挛在拉伸时更容易地被牵开15肌肉筋膜疼痛综合征的治疗2.物理治疗：•对肌筋膜疼痛的缓解使很有效•尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法,因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程•超声可以直接给TP提供额外的机械能量•电疗也常用于控制疼痛，因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似，对TP进行电疗的有效性已经被记入文献•激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛，它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法。•临床上TP通常是用不同的方法进行联合治疗的16肌肉筋膜疼痛综合征的治疗注射疗法•最常见的是封闭疗法，常需要用类固醇激素注入到疼痛部位，这种方法具有对任何一种组织的触发点都有镇痛效果,但是需注意注射到肌肉内的激素常常造成骨骼肌注射部位的坏死•神经阻滞疗法，把局麻药注射到神经干的位置，使神经干对疼痛区域的支配阻断，到达临时镇痛的目的，并没有证据证实这些药物在局部对扳机点有效果17肌肉筋膜疼痛综合征的治疗3.运动疗法•运动康复疗法：运动疗法目的恢复本体感受的正常感受，以及纠正运动功能单位的薄弱环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。•需要注意的几个原则：1）不但要训练肌力，还要训练本体感觉能力2）训练运动范围要根据患者的具体情况来定3）从无痛开始训练，要在无痛的状况下进行4）渐进方式，训练分层次，逐步加大增加训练量18肌肉筋膜疼痛综合征的治疗4.药物辅助疗法•补充维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素•NSAIDS，非甾体类抗炎药:短期特别是急性期消炎止疼，使患者放松，并未证明具有促进愈合作用•肉毒杆菌毒素A(botox)：可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解TP区域的紧张带；一些作者已经证实用肉毒素A进行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究发现使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5％的布比卡因组在治疗TP时没有区别意义，用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP仍需进一步的阐明•肌肉松弛剂的应用19肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征•肌松剂经常在骨骼肌肉系统疾患中应用，起到消除疼痛和改善功能的作用。•“美国疼痛协会”和“美国医师协会”推荐对急性腰扭伤的患者的一线药是NSAIDS，而肌松剂亦作为一种选择用药•事实上全美统计对于非特异性腰背疼痛的患者的处方中，18.5%使用了肌松剂，16.3%使用了NSAIDs类药物，10%使用了环氧酶2抑制剂20肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征•但是肌松剂确实存在着一些副作用，特别是神经系统的副反应：如头晕，困倦等•使用时应个体化•适用于那些有胃肠道问题或肾功能障碍而不宜服用NSAIDs类药物的患者21肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征•盐酸乙哌立松（妙纳）是一种中枢性骨骼肌松驰剂，具有多种药理作用，乙哌立松具有类钙拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，作用于血管平滑肌，扩张血管，增加血流量•因中枢副作用小，效果良好近年在临床得到了应用22肌松剂治疗腰痛方法：100名中到重度，急性或复发的下腰痛（LBP）的患者，口服100mg乙哌立松，每日三次，持续10天，观察效果结果：治疗得到了一致性的效果，自发和活动疼均显著的缓解，抗阻疼，肌肉僵直痉挛症状也显著改善。只有7例轻微的副反应发生，并未终止治疗而自行缓解结论：乙哌立松对LBP的患者达到了止疼和松弛肌肉双重的作用，与NSAIDS药物比较患者的耐受程度更好，没有显著的中枢神经系统的副反应，可作为传统止疼药和肌松剂以外的一个选择AdvTher.2008Oct;25(10):1010-8.fromItaly23妙纳治疗急性扭伤的临床研究研究设计：−类型：随机、对照研究−分组•联合组：妙纳50mgbid,扶他林50mgbid•单药组:扶他林50mgbid−受试者：急性腰扭伤患者，X线排除骨折等异常情况−病例：各25例−随访：治疗前、治疗第3周−评价指标：数字评价量表（NRS）评分-类似VAS评分夏羿，中国康复，2009，24（2）：11724结果/结论：联合组临床疗效明显优于单药组P0.05人数夏羿，中国康复，2009，24（2）：11725研究结果医生评估MPS激痛点的患病率在所有人群中为46.1±27.4%研究结果：肌松剂的处方率低，仅为5.1%JohannesFleckenstein,etal.BMCMusculoskeletalDisorders2010,11:32.26研究结果研究医生普遍认为肌松剂为最有效镇痛药治疗方案有效性判定采用6分法，1分代表疗效最优，6分代表疗效最差JohannesFleckenstein,etal.BMCMusculoskeletalDisorders2010,11:32.27总结肌松剂有效治疗肌筋膜疼痛综征