肌筋膜疼痛综合征

肌筋膜疼痛综合征太和医院康复中心王俊华肌筋膜疼痛综合征（MPS）：是以疼痛为主的一系列肌肉功能失调的综合症，也称肌筋膜痛、肌筋膜疼痛症候群或肌筋膜炎。上医院的人当中感冒患者最多，肌筋膜疼痛居第二位。人群聚集的地方可能没有感冒患者，但诉说为疼痛所苦的人则比比皆是，断言有疼痛症状的人大部分属于肌筋膜疼痛，并不为过。在患有肌筋膜疼痛综合征的病患身上，我们往往能检查到诸多的激痛点以及相应的牵涉痛区域和自主神经现象。“肌筋膜疼痛综合征”的术语辨析广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛。狭义：特指由激痛点（TriggerPoint,TrP）引起的疼痛。推荐在狭义上使用该术语，或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜痛综合征。目前研究认为：肌筋膜疼痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。肌筋膜TrP或肌筋膜痛综合征（MPS）4肌筋膜疼痛综合征与激痛点•可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症归类到肌筋膜疼痛综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去•从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、腰肌劳损、急性腰扭伤等绝大数是因为肌肉和关节周围肌的疼痛扳机点形成所致5激痛点形成的原因产生激痛点的原因不是单一的，很多因素都有可能1.骨骼肌肉系统或椎间盘的创伤2.炎症：胆囊炎，阑尾炎，胃炎3.心肌缺血4.缺乏运动或运动过量，姿势不良5.疲劳，睡眠不良，情绪不佳6.激素水平变化：绝经后综合征7.营养不良8.局部受凉：吹空调9.肥胖10.吸烟激痛点的分类及关系1.1、根据激痛点的部位，当然可将激痛点分为肌筋膜激痛点、皮肤性激痛点、骨膜激痛点、韧带激痛点等；2、根据其是否引起疼痛症状，可分为活动性激痛点与潜伏性激痛点；3、根据其在发病过程中所起的作用，激痛点可分为主激痛点（KeyTriggerPoint）与附属激痛点（又叫卫星激痛点,SatelliteTriggerPoint），继发性激痛点与原发性激痛点等。早期生活的受伤和遗传潜伏性激痛点肌肉在触发点处的紧张肌肉的受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活动性激痛点激痛点处的肌肉疼痛潜伏性激痛点和活动性激痛点潜伏性激痛点与活动性激痛点的区别1.活动性的激痛点始终有痛感。2.潜伏性的激痛点的痛感是不活动的，只有触摸它时，才有痛感。3.活动性的激痛点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。4.潜伏性的激痛点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。只有潜伏的激痛点在受到压迫的时候，患者才能感受到来自于潜伏激痛点的疼痛。当激痛点的激活度增加时，才会出现自发性的引传痛（牵涉痛），这个时候就被认为是活动性的激痛点了。部分肌筋膜激痛点激痛点的常见人群一是老年人，软组织的退行性变增加了慢性肌痛和关节疼痛的几率，多发部位在颈肩腰臀腿，严重影响他们退休后的生活质量；二是运动员和重体力劳动者，由于软组织的反复损伤，好发部位决定于他们所从事的运动项目，常影响他们的运动成绩，造成过早退役或退休；三是公务员和电脑操作人员，胸锁乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的过劳，造成颈部和手臂无力，严重影响工作效率。其中任何一种人都可以发病，这取决于个体所保持的工作和生活姿势，以及个体的免疫和营养状态。14肌筋膜疼痛综合征的临床表现症状•弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显•局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍•晨起痛，日间轻，傍晚复重•诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作体征•患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射15肌筋膜疼痛综合征的发病机制可发生于创伤、劳累、寒冷，潮湿、过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后体内有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等发生一种非特异性变化硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于鞘膜外神经末梢，结合椎管外软组织无菌性炎症病变软组织外科学认为引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛因慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变肌纤维持续去极化局部肌质网钙离子异常释放和重摄取游离钙离子增加肌肉持续收缩能量需要增加钙泵抑制、致痛物质释放自主神经和感觉神经末梢致敏乙酰胆碱产生和释放异常增多(+)16肌筋膜疼痛综合征的发病机制17肌筋膜疼痛综合征的临床特点•局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍•疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失•有明显的局限性压痛,触及此点引起放射性疼痛•用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失•辅助检查：X线检查无异常，实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高临床表现诱因查体发现诊断性试验常规检查无特异性诊断意义18肌筋膜疼痛综合征的诊断肌筋膜疼痛综合征诊断要点•疼痛起源于肌肉或相关筋膜•有明显的激痛点或者潜在的激痛点美国肌肉纤维疼痛综合征诊断标准•肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点。按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛•气温降低或疲劳时疼痛加重•增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻•排除局部占位性或破坏性病变激痛点是肌筋膜疼痛综合征诊断的重要组成部分附：激痛点的三种触诊方式：1、平滑式触诊：适用于相当表浅的而且只有一个表面可以做触诊的肌肉，如伸指总肌；2、钳捏式触诊：适用于当肌肉相对的两侧可以触摸的到时，而且肌肉的肌腹可以用手指来做抓握，如胸锁乳突肌、背阔肌的外侧缘、肱二头肌以及部分的胸大肌；3、深部式触诊：适用于肌肉与皮肤之间有相当多组织的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨状肌等。左：平滑式触诊右：钳捏式触诊肌筋膜疼痛综合征的治疗治疗原则：1.去除可能病因：如抗类风湿、消炎、松解瘢痕；2、改善血液循环：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔罐、针灸等）3、消炎镇痛；4、治疗激痛点：应用微创技术松解局部粘连，可防止复发和加重；微创治疗技术包括急性期疼痛的神经阻滞，慢性期疼痛局限者的小针刀分离等。由于肌筋膜疼痛综合征与激痛点的特殊对应关系，肌筋膜疼痛综合征的治疗的关键在于针对激痛点的处理。其中，激痛点的治疗原则如下：1、对受累肌肉或肌群牵张2、破坏激痛点3、扎断挛缩肌筋膜激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。肌筋膜疼痛综合征的具体治疗一般治疗•解除病因、注意保暖等中医疗法•推拿按摩、针灸等理疗•超生、体外冲击波等药物治疗•消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等•维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等•肌松剂：如乙哌立松片•中药等23肌筋膜疼痛综合征的治疗1.手法治疗•是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法•传统的手法治疗“喷雾和牵伸”（或是拉伸且间歇用冷敷法）：拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环•“深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除TP疼痛牵伸疗法激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵伸。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。牵伸，将作用力有效的应用在短缩的肌肉上，并促进其缓慢下一定时间的牵拉，同时配合呼吸，正常的牵拉引起的感觉是舒适，相关的关节活动度增加，而对于已经超过生理范围的肌肉进行牵拉将诱发出酸的感觉。髂腰肌自我牵伸斜方肌自我牵伸斜方肌牵伸髂腰肌牵伸缺血性按压术缺血性按压术也叫激痛点压力放松术、指压疗法，主要应用于中央性激痛点。它可以造成激痛点局部的对抗性刺激，通过神经反馈脊髓后角形成抑制，同时也可以通过改善局部血液循还来发挥疗效。要施加激痛点压力放松术，应在舒适的范围内将肌肉拉长至阻力增加之处，然后对激痛点施加温和的，逐渐增加的压力，知道手指感觉到组织的阻抗力有明确的增加（遇到屏障）。维持这种压力，直到触诊的手指下面感觉到张力已经放松为止。触诊手指增加压力足够到利用组织所发展出来的松弛，直到遇到新的屏障。临床医师仍然只维持轻微的压力，直到更多的肌肉张力在手指之下放松。在此期间可以改变压力的方向，可以重复的适用于那块肌肉之紧绷肌纤维的每一条肌带。应用此法首先要明确受累肌肉以及受累肌肉的激痛点的位置，然后用双拇指逐渐进行加压按摩，压力力度以患者的忍耐程度为度，一般至少4kg以上，到达这个力度后在此基础上进行1到2分钟的手指按摩，压完后对受累肌肉进行放松按摩，一般7天一个疗程。此按压的点必须是经过严密触诊探寻的激痛点而不是一般的压痛点，根据情况可以间隔2-3天进行一次按压。深部重度按压法一般用于极端敏感的激痛点。方法是用拇指或指关节垂直按压在每个激痛点上，将激痛点向深部按压至骨头表面，持续约10～30秒至疼痛减轻或消失。按压力度以有适度的酸痛感但不会引起患者肌肉紧张为度。肌肉能量技术（MET）MET是让患者在治疗中按照治疗师精确控制的方向主动收缩肌肉。技术简介（以肱二头肌张力过高为例）收缩-放松（CR）目的：放松张力过高的肌肉，恢复肌肉的感觉，评估肌肉的虚弱和疼痛。姿势：治疗师将患者的肘关节置于休息位，即伸屈中立位，或感觉到阻力障碍出现。动作：治疗师握住患者的前臂并固定住肘关节，告诉患者“不要让我带动你”，然后逐渐牵拉肘关节。患者抵抗阻力5-10秒，确保患者没有屏住呼吸并重复3-5次。31肌筋膜疼痛综合征的治疗2.物理治疗：•对肌筋膜疼痛的缓解使很有效•尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法,因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程•超声可以直接给TP提供额外的机械能量•电疗也常用于控制疼痛，因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似，对TP进行电疗的有效性已经被记入文献•激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛，它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法。•临床上TP通常是用不同的方法进行联合治疗的32肌筋膜疼痛综合征的治疗3.运动疗法•运动康复疗法：运动疗法目的恢复本体感受的正常感受，以及纠正运动功能单位的薄弱环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。•需要注意的几个原则：1）不但要训练肌力，还要训练本体感觉能力2）训练运动范围要根据患者的具体情况来定3）从无痛开始训练，要在无痛的状况下进行4）渐进方式，训练分层次，逐步加大增加训练量33肌筋膜疼痛综合征的治疗4.药物辅助疗法•补充维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素•NSAIDS，非甾体类抗炎药:短期特别是急性期消炎止疼，使患者放松，并未证明具有促进愈合作用•肉毒杆菌毒素A(botox)：可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解TP区域的紧张带；一些作者已经证实用肉毒素A进行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究发现使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5％的布比卡因组在治疗TP时没有区别意义，用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP仍需进一步的阐明•肌肉松弛剂的应用附：肌筋膜疼痛综合征的自我筋膜放松术概念：利用练习者自身重量及泡沫轴相互作用产生的压力，施加用于练习者的肌肉及筋膜等软组织上，使练习者过于紧张的肌肉及筋膜产生放松的伸展训练方式称为自我筋膜放松。意义：A、纠正肌肉不平衡；B、改善关节活动幅度；C、增强神经肌肉有效性；D、维持良好的肌肉长度；E、减轻关节压力自我筋膜放松训练的原理自我抑制（autogenicinhibition）原理是自我筋膜放松技术主要利用的生理学原理，利用泡沫轴及练习者自身体重在肌肉上产生一定压力，使肌肉张力增加从而激活肌肉存在的感受器肌张力变化的感受器——高尔基腱器官（GTO，GolgiTendonOrgans），高尔基腱器官活跃后进一步抑制肌肉中的另一感受肌肉长度变化的感受器——肌梭（MuscleSpindles），最终减小肌肉的收缩程度，使肌肉获得放松。自我筋膜放松技术训练指引A、将需要进行放松的肌肉至于泡沫轴之上，利用自身体重反复在泡沫轴上缓缓进行滚动1~2分钟。B、滚动