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第九章温毒类温病•温毒病邪引起的一类急性外感热病主要包括大头瘟、烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病温邪——急性外感热病的临床表现——审因论治攻冲走窜蕴结壅滞——清热解毒局部红肿热痛，甚至溃烂，或发斑疹第一节大头瘟感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性多发生于冬春二季西医学中的“颜面丹毒”与本病类似•隋代巢元方《诸病源候论》述丹毒病诸候•唐代孙思邈《千金翼方》疮痈卷论及丹毒•金•刘河间《素问病机气宜保命集》称之为“大头病”•元李东垣“…初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云‘大头天行’……”•明代张景岳《景岳全书》提出“大头瘟”之病名•俞根初《通俗伤寒论》称“大头风”，为感受“风热时毒”所致•吴鞠通《温病条辨》谓“俗名大头温、虾蟆温”，归于“温毒”历代医家的认识丹毒系由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。〖临床特点〗一、病因：A组β型溶血性链球菌引起二、先驱症状：畏寒、全身不适、高热，39～40℃三、好发部位：小腿、颜面部。四、皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。五、全身症状：局部淋巴结肿大，发热等六、自觉症状：压痛明显，局部皮温高七、预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象皮肿。八、实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高西医认识:一．病因病机病因•风热时毒•人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病•感邪的途径——多从口鼻吸受•诱因——原有伤口、溃疡，患者有用手搔抓、挖鼻孔的习惯发病风热病邪的性质热毒的特性（局部的红肿热痛）传染性病机特点发病急骤，有一定传染性和流行性。热盛气分以肺胃为病变中心。风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。病机演变风热时毒口鼻肺卫表证上攻头面咽喉肿毒表现蒸迫气分毒结肠腑肠胃热结阴伤攻窜流走内陷营血营分热盛耗血动血闭窍动风毒盛肺胃二．诊断多发于冬春两季。起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者可出现水疮。诊断依据痄腮；发颐；漆疮鉴别诊断漆疮漆疮腮腺炎三．辨证论治•治则：–疏风清热、解毒散结•治法：–邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿–毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿–可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服汤剂之力第二节烂喉痧•外感温热时毒引起的一种急性温热病•发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征•多发于冬春二季•别名：“烂喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“丹痧”、“时喉痧”等•西医学的猩红热，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似，也可参考本病辨证施治东汉张仲景《金匮要略》之“阳毒”与本病相似隋代巢元方《诸病源候论》载“丹毒，人身体忽然焮赤，如丹涂之状”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利狂走，此为阳毒”，并归属“时气”范围唐代《千金翼方》中列有“丹疹”的证治叶天士《临证指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如硃，神躁暮昏”清代《烂喉丹痧辑要》、《疫痧草》、《疫喉浅论》等历代医家的认识西医认识:猩红热是由β（乙）型A群溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒，风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症。一．病因病机–外感温热时毒–人体正气不足或脏腑气血阴阳失调陈耕道《疫痧草·辨论疫毒感染》：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”风热病邪特性热毒之性较为突出病因发病病机特点•发病急骤，传染性、流行性较强。•胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。口鼻温热时毒肺胃肺卫受邪热毒充斥肺胃热毒上攻咽喉咽喉红肿疼痛糜烂热毒窜扰血络肌肤丹痧密布病机演变毒去阴伤内陷营血遗毒未尽（关节肿痛、心悸、水肿）“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分者则发痧”——何廉臣内闭外脱二．诊断•多发生于冬春二季。•多有与烂喉痧病人接触的病史。•具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。•病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭外脱等重证。•鉴别诊断–白喉；麻疹；风疹；药疹1、白喉典型白色伪膜，且无皮疹咽喉肿痛烂喉痧肌肤丹痧密布2、麻疹病后三天左右出现，皮疹从发际、头面开始，波及全身，皮疹之间可见正常皮肤烂喉痧当天即见，初见颈部，迅速遍及全身，皮疹之间均匀潮红皮疹3、药疹有用药史，无咽喉红肿糜烂、杨梅舌烂喉痧咽喉红肿糜烂，杨梅舌皮疹丹痧抚之碍手，压之褪色密集如针尖痧间皮肤潮红气营两燔疹稀疏如粟米疹间皮肤正常卫营同病斑压之不褪色，抚之不碍手大小不同，斑间皮肤正常气血两燔三．辨证论治•治则：清泄热毒夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品更妙。”•治法：夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛温升托皆在所禁。”初期——辛凉清透丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义”中期——泄火解毒、清营凉血末期——滋阴生津、清解余毒第三节温毒类温病主要证治卫气营血辨证施治强调清热解毒法内服药配合外治法证治要点一、卫分证治风热时毒温热时毒犯卫憎寒壮热伴有局部肿毒治疗禁忌：忌早用纯苦寒之剂亦禁用辛温发散之剂透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。【病机】风热时毒侵犯肺卫【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿【治法】疏风透表，宣肺利咽【方药】葱豉桔梗汤（《重订通俗伤寒论》）如意金黄散（《医宗金鉴》）（外敷）（一）风热毒邪犯卫一、卫分证治——大头瘟葱白、豆豉——解肌发表，疏风散邪——君薄荷、桔梗——散风清热——臣连翘、山栀——清热解毒——臣甘草合桔梗——利咽——佐使淡竹叶——清心除烦——佐使花粉、黄柏、大黄——清热泻火解毒姜黄、白芷——活血疏风止痛南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术——行气散结临床运用可加牛蒡、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效咽阻喉痛——加紫金锭二粒磨冲葱豉桔梗汤金黄散【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹【方药】清咽栀豉汤（《疫喉浅论》）（二）温热毒邪犯卫一、卫分证治玉钥匙（《三因极—病证方论》）（吹喉）——烂喉痧豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕——轻扬清宣，疏散热毒山栀、银花、连翘——清热解毒灯心草、竹叶——清心导热下行僵蚕、马勃、桔梗、甘草——开结利咽水牛角合辛凉之品——凉营解毒透疹芦根——护阴生津夏春农《疫喉浅论•疫喉痧论治》：治疫喉之关键惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。丁甘仁指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义清咽栀豉汤玉钥匙（焰硝硼砂冰片白僵蚕）——清热利咽，定痛消肿——用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。二、气分证治发热、热毒偏重等加重局部红肿热痛更严重苦寒清热，解毒泄热为主深入气分风热时毒温热时毒上焦肺胃肠腑【证候】壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数实。【病机】肺胃热毒，上攻头面【辨证要点】壮热烦渴，头面焮肿疼痛明显，舌红苔黄【治法】清热解毒，疏风消肿【方药】普济消毒饮（《东垣试效方》）（一）毒盛肺胃二、气分证治三黄二香散（《温病条辨》）（外敷）——大头瘟普济消毒饮疏风透热，解毒消肿——连翘薄荷僵蚕升麻柴胡牛蒡子清热解毒——黄芩黄连板蓝根连翘利咽消肿止痛——马勃牛蒡子桔梗生甘草引经药——升麻柴胡桔梗理气散结——陈皮滋阴降火——玄参服用法：上方为末，汤调，时时服之三黄二香散黄连黄柏生大黄——苦寒清热，降火解毒乳香没药——活血散瘀，消肿镇痛如意金黄散——外敷相同点不同点功效适应症金黄散大头瘟的局部外敷清热消散大头瘟初起，头面红肿热痛而未成脓之时三黄二香散清火解毒，消肿止痛大头瘟头面红肿热痛明显者吴鞠通《温病条辨》指出：“温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去芩、连，三、四日加之佳。”并认为：“其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加入清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡子、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，去黄芩、黄连者，病初邪未至中焦，不得先用里药。”黄芩（15克）黄连（15克）陈皮（6克）甘草（6克）玄参（6克）柴胡（6克）桔梗（6克）连翘（3克）板蓝根（3克）马勃（3克）牛蒡子（3克）薄荷（3克）僵蚕（2克）升麻（2克）【证候】身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及两耳上下前后焮赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数。【病机】风热时毒壅盛于肺胃及肠腑【辨证要点】身热如焚，头面焮赤肿痛，大便秘结【治法】清透热毒，攻下泄热【方药】通圣消毒散（《证治准绳》）三黄二香散（外敷）（二）毒壅肺胃，热结肠腑二、气分证治——大头瘟大黄、芒硝——导肺胃热毒从肠腑而泄滑石、芦根——导热毒随之小便渗泄水牛角——凉血解毒，防热毒内陷营血临床运用：病情重者，日服二剂，夜服一剂。薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗——透泄肺胃蕴热外达山栀、大青叶、银花、连翘、牛蒡子——直解肺胃热毒表里上下分消热毒通圣消毒散【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。【病机】温热时毒壅滞肺胃气分，窜扰营分【辨证要点】壮热不恶寒，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露【治法】清气解毒，凉营退疹【方药】余氏清心凉膈散（《温热经纬》）锡类散吹喉二、气分证治（三）毒壅上焦——烂喉痧清心凉膈散石膏——辛寒——解肌透热，达热出表连翘——轻扬宣透，苦寒清热薄荷、竹叶——宣透热毒黄芩、山栀——苦寒直折——清泄热邪桔梗、甘草——解毒利咽止痛透热——清热——利咽临床运用痧显露，舌赤有珠—肺胃之热有入营趋势—加生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根、芦根等大便燥结者——仍用大黄、芒硝以通腑泄热锡类散象牙屑、珍珠、焙指甲——清热解毒、化腐生肌牛黄、冰片——清热解毒消肿青黛——泻热利咽，凉血止痛壁钱炭——清热解毒，凉血止痛肿而不烂者仍用玉钥匙相同点不同点功效适应症玉钥匙烂喉痧之吹喉清热利咽，定痛消肿烂喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者锡类散清热解毒，化腐生新烂喉痧之咽喉红肿而糜烂者三、营血分证治特点：多为气营同病，病情极重毒燔气营内陷心包内闭外脱【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。【病机】邪毒化火，燔灼气营（血）之危重证【辨证要点】咽喉红肿糜烂明显，丹痧密布，赤紫成片，舌干绛遍起芒刺【治法】清气凉营，解毒救阴【方药】凉营清气汤（《丁甘仁医案》）锡类散吹喉（一）毒燔气营（血）——烂喉痧三、营血分证治薄荷、竹叶、连翘壳——轻扬宣透，透热转气水牛角、生地、丹皮、赤芍——凉营（血）解毒山栀、生石膏、黄连、金汁——清泄气分热毒玄参、茅根——甘寒——凉血生津——生血中津液石斛、芦根——甘寒——清热生津——生肺胃气分津液凉营清气汤临床运用：呼吸困难、喉间痰鸣——加竹沥水、珠黄散（豆腐制珍珠、西牛黄）痰壅气粗、口唇爪甲青紫，四肢厥逆——加安宫牛黄丸（二）邪陷心包，内闭外脱三、营血分证治四、后期证治后期多见肺胃阴伤表现（一）胃阴耗伤（二）余毒伤阴——大头瘟——烂喉痧【证候】身热已退，头面红肿消失，口渴，但欲饮，不欲食，咽干，目干涩，唇干红，舌干少津，无苔或少苔，脉细微