GDM与PGDM的诊断标准和治疗目标

LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyGDM与PGDM的诊断标准和控制目标——回顾指南,立足循证PP-HM-CN-0067LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany背景中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany孕前糖尿病（PGDM）的诊断1.妊娠前已确诊糖尿病•or2.妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断•FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)•75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•HbA1c≥6.5%,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常标准杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyHAPO研究结果引起GDM诊断标准更新----GDM诊断标准的里程碑根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新:而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyADA自2011年开始使用GDM新诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--–2项达到或超过上述标准–筛查、诊断两步法–其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM–不需做50gGCTADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany诊断的争议美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源浪费？NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演变NDDG标准）LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany2014年ADA妊娠糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕24～28周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyWHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancyLillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽90百分位血糖分组1234567LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyGDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyGDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompany•妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要•过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致–产生酮体，影响胎儿神经系统发育–低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169LillyDiabetesCompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyGDM患者酮体水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-59700.010.020.030.040.05P0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高Lil