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基本检查法漳州卫生职业学院临床医学与医学技术系内科教研室主讲王丽红讲师/医师基本检查法一、视诊•视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的诊断方法。•视诊的内容包括：性别、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态,皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况。•视诊可对某些疾病的诊断提供重要线索。•视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀，苍白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。二、触诊(palpation)•概念:用手的触觉来判断器官特征的一种诊法。•浅部触诊法•深部触诊法浅部触诊法•定义：用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。•意义：适于浅表部位的检查，尤其在腹部检查很重要。浅部触诊一般不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等深部触诊法•检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：•深部滑行触诊法•双手触诊法•深压触诊法•冲击触诊法深部滑行触诊法•检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊；这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查双手触诊法•检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查深压触诊法•以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛冲击触诊法•又称浮沉触诊法。检查时以三四个并拢的手指，取70°～90°角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛触诊的注意事项•1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合，检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。•2.触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医生应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。触诊的注意事项•3.作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。•4.触诊时要手脑并用，结合病变的解剖部位和毗邻关系，边触边思考，反复斟酌，以判断病变的性质和来源。三、叩诊•叩诊是用手指叩击体表使之产生音响，医生借助不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法•叩诊方法１、直接叩诊法２、间接叩诊法：临床最常用直接叩诊法•医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。间接叩诊法•检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。间接叩诊法•一个部位每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊音的变化。间接叩诊法•叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定，病灶或被检部位范围小或位置表浅，宜采取轻（弱）叩诊法，如确定心、肝的相对浊音界；当被检部位范围比较大或位置比较深时，则需使用中度叩诊法，如确定心或肝的绝对浊音界；当病灶位置距体表较深，则需使用重（强）叩诊法间接叩诊法•叩诊音•被叩击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音五种。清音是一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音•是一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。过清音•是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。浊音•是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。实音•亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。四、听诊•概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。•方法：1、直接听诊法：2、间接听诊法：临床常用间接听诊法•间接听诊指用听诊器进行听诊检查。此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。•五、嗅诊•嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。嗅诊时医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。临床意义1.汗液正常人汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2.痰液味正常痰液无特殊气味。如嗅到血腥味见于大量咯血的病人；嗅到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。临床意义3.脓液味一般脓液无特殊臭味。如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。4.呕吐物味单纯饮食性胃内容物略带酸味。如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味，则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）则为胃坏疽的有力证据临床意义5.粪便味大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。6.尿液味尿出现浓烈的氨昧，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。临床意义7.呼气味浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷。8.病人身上散发的某些特殊气味新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱患者。一般检查一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，可配合使用触诊等。一般检查内容主要包括：全身状态、皮肤、淋巴结等。一般检查一、全身状态检查•性别•年龄•生命体征：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ•发育与体型•营养状态•意识状态•面容与表情•体位•步态一般检查•生命体征：•体温•呼吸•脉搏•血压一般检查•（1）体温•指机体内部的温度。在临床上常通过测量体表温度来观察体温的变化。体温的异常变化是很多疾病的表现形式之一，故测量体温可以发现疾病，并可借以观察病情变化。体温的高低可用体温计进行测量。•体温测量的方法通常有三种：•1）.口测法•2）.肛测法•3）.腋测法一般检查•体温高于正常称为发热，分度如下：低热为37.3～38℃；中度发热为38.1～39℃；高热为39.1～41℃；超高热为41℃以上。•体温低于正常称体温过低，多见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及在低温环境中暴露过久等。一般检查•（2）呼吸•呼吸是机体同外界环境进行气体（主要是氧和二氧化碳）交换的整个过程。在人和高等动物有内呼吸与外呼吸之分。内呼吸指组织细胞与组织毛细血管血液之间的气体交换过程；外呼吸指外界空气与肺泡之间以及肺泡与毛细血管血液之间的气体交换。一般所称呼吸系指外呼吸。一般检查•呼吸频率正常人每分钟平静呼吸的次数。成人呼吸16～20次／min，新生儿约44次／min，随年龄的增长而减少。成人呼吸与脉搏的比例为1∶4。•呼吸频率超过24次／min，称呼吸过速，可见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全等。•呼吸频率低于12次／min，称呼吸过缓，可见于颅内压增高、镇静剂过量等。一般检查•呼吸节律呼吸过程中的节奏性。正常时呼吸节律均匀规整，在一些疾病情况下可出现呼吸节律性变化，如潮式呼吸、毕奥（Biot）呼吸等。一般检查•（3）脉搏动脉的搏动。心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。脉搏亦可用脉搏仪描记。正常人脉率与心跳频率一致，健康成年人安静时70～75次/min，儿童较快。脉搏反映血液循环系统的功能状态，故按脉为诊查疾病的方法之一。脉率脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为60～100次/min，与心跳频率一致。脉率过快、过慢或节律改变均为不正常。一般检查•（4）血压（见血管检查）一般检查•4、发育与体形•(1)发育发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。发育正常时，年龄和体格的成长状态之间的关系是相应的。健康者在成年以前每年可见体格不断成长，在青春期可出现一段成长速度特别快的时期，称为青春期急速成长期，属于正常的发育状态。正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均密切相关。一般检查•(2)体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等，临床上把成年人的体型分为三种。1）.无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度。2）.超力型（矮胖型）体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90度。3）.正力型（均称型）身体的各部分结构匀称适中，一般正常人多为此型。一般检查•5、营养状态•营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况和精神状态综合判断的。最简便的方法是察看皮下脂肪充实的程度。由于脂肪的分布存在个体差异，男女也各有不同，因此判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。•机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养状态的好坏，一般可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。测量一定时间内体重变化也是观察营养状态的方法之一。一般检查•(1)营养状态分级1）良好精神饱满、粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。2）不良精神状态差，皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间