青光眼手术学

青光眼手术学辽宁医学院附属第一医院眼科王宏伟一、青光眼手术的基本原理1．解除瞳孔阻滞的手术如周边虹膜切除术(peripheraliridectomy)、激光虹膜切开术(laseriridotomy)。手术的原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房沟通，瞳孔阻滞得到解除。术后前后房压力达到平衡，常能根治性地防止ACG再次发作。主要适应证是，房角尚无广泛粘连的早期PACG，以及某些发病机制为瞳孔阻滞的继发性ACG。2．解除小梁网阻塞的手术如房角切开术(goniotomy)、小梁切开术(trabeculotomy)。房角或小梁切开术分别从内面和外部切开发育不良或通透性不够的小梁网，房水能经正常途径引流至静脉系统。此类手术对于原发性婴幼儿性青光眼常可达到治愈的效果。3．建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）如小梁切除术(trabeculectomy)、非穿透性小梁手术(nonpenetratingtrabecularsurgery)、激光巩膜造瘘术(lasersclerostomy)、房水引流装置植入术(implantationdrainagedevice)。滤过性手术是切除一部分角巩膜小梁组织，形成一个瘘道，房水经此瘘道引流到球结膜下间隙，然后再由结膜组织的毛细血管和淋巴管吸收，以降低眼压。此类手术主要适用于POAG和有广泛房角粘连的ACG。二、滤过性手术——小梁切除术(trabeculectomy)结膜切口的选择：以穹窿为基底的结膜瓣下小梁切除术优点：1.手术术野暴露良好，容易剥离巩膜瓣进入角膜，在良好的能见条件下，保证将小梁切除术做在虹膜根部和睫状体的前方，减少了睫状体色素上皮和虹膜粘连阻塞小梁切口的可能性，并可联合进行白内障手术；2.减少了在分离结膜时损伤结膜的可能；3.术后可形成向后的弥散的、血管化的厚壁滤泡，无血管滤泡可能性小；4.对巩膜瓣有更好的压迫作用，术后可维持前房。手术步骤及要点：1.自角巩膜缘分离7mm长的以穹窿部为基底的结膜瓣，在结膜、巩膜表层和巩膜之间的平面将结膜向后分离，使穹窿基底切口达角膜缘后4mm；2.暴露的巩膜表面用电凝或烧灼止血，做出一个3×3mm的与角膜缘相连的巩膜瓣轮廓；3.用两条半厚巩膜放射状切口切开巩膜瓣，在切口的后部用更深（隐可见脉络膜）的横行切口相连。4.用镊子抬起横切口，做半厚的巩膜瓣的前行分离，并保持这个厚度向前分离至角膜缘前2mm。5.翻转巩膜瓣，观察瓣下的角巩膜缘标志（如图）；6.将要切除的组织范围约为2×2mm的角膜和小梁（如图），前起角膜缘内1mm，后至巩膜突，标志为灰带的后缘。7.用尖刀在角膜缘横切口切开进入前房，用Vannas剪完成整个切口，然后做放射状的角膜缘至巩膜突切口；8.用镊子翻转此带小梁的瓣后，继续用Vannas剪剪下瓣；9.用镊子抓住虹膜，拉出瓣口并向一侧偏，用剪刀从另一侧横行剪除，剪除的虹膜切除缘应大于小梁切除口；10.缝合巩膜瓣4针，用无齿镊提拉结膜，使结膜前移至角膜缘，用10－0尼龙线连续缝合结膜。三、抗代谢药物的使用青光眼滤过手术失败的主要原因是手术区及其周围外滤过道被纤维组织堵塞，近年来，临床上已在标准滤过手术中和手术后应用抗代谢药物。如5－氟尿嘧啶（5－Fu）、丝裂霉素C（MMC）等来抑制伤口的愈合。应用方法和剂量：抗代谢药物通常用于治疗首次滤过手术失败而再次手术的患者。将0.2mg/ml的MMC溶液吸附在一小片的棉片或海绵上，在完成巩膜瓣后，将棉片放在巩膜床上，用巩膜瓣和结膜覆盖，5分钟后移除棉片，用大量平衡盐水冲洗，然后继续完成其余滤过手术步骤。四、滤过性手术后的浅前房（一）临床浅前房分为三级Ⅰ级：仅周边部虹膜与角膜内皮相接触，瞳孔区的虹膜仍保持正常位置；Ⅱ级：全虹膜与角膜后壁表面接触，但晶体的前表面与角膜内皮间仍有一定间隙；Ⅲ级：除了全虹膜与角膜后壁表面接触外，晶体的前表面与角膜后表面相接触，即前房全部消失。（二）青光眼术后浅前房分为：1、低眼压性浅前房①滤过区或结膜切口有渗漏②滤过过强③虹膜睫状体炎或色素膜炎症④脉络膜或睫状体脱离2、高眼压浅前房