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教学查房记录表科室肾脏血液科时间主持人金克锋主任参与人员常敏、王少泽、张晓飞、（轮转）教学目的掌握高血压病诊断思路病史摘要掌握高血压病诊断思路思考分析总结疑难病例讨论记录讨论时间：地点：主持人：参加内容：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：讨论记录：科室小讲课记录表时间：地点：肾内科医生办公室主讲人：王少泽讲课课题：尿路感染参加人员签到：宋树才、杨学文李巧梅王鹂杨丽学习内容：（一）尿路感染的定义：指各种技能培训记录表时间：地点：带教老师：操作名称：参加人员签到：培训内容：总结：轮转医师出科考核成绩登记表住院医师满分100总分医德医风（10分）理论考试（30分）技能考试（30分）出科汇报（30分）轮转医师培训管理小组登记表姓名职称职务学历参加工作时间联系电话轮转医师及带教老师登记表住院医师入科时间出科时间来院时间带教老师XX科临床医师轮转规范化培训管理人员职责一、负责人职责1、在医院的领导下，承担本专业各项培训任务的全过程组织管理；2、负责培训的日常管理工作，参与制定本学科规范化培训计划、方案，进行培训工作总结；3、成立临床医师规范化培训管理与考核小组，负责培训人员的日常考核、出科轮转考核、协助完成年度考核；4、组织具备条件的医师组成师资队伍，负责本专业的日常培训，确保培训计划的顺利实施。二、各专业组负责人职责1、负责本组的医疗、教学、科研工作，总抓培训的临床医师培训工作，并安排专职人员负责本组的培训工作。2、按照培训要求对临床医师进行规范化培训，把医学生培养成为思想先进、理论基础扎实、医疗技术过硬、医德高尚，医疗、教学、科研并重的全面发展的医学专门人才。3、安排培训内容包括：法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧及相应的公共卫生等内容。4、制定本专业组工作计划并组织实施，按时总结、汇报，查缺补漏补。5、组织全科人员的业务训练和技术考核，尤其是指导教师的培养问题。负责落实临床医师的培训任务，担任临床教学，积极参加教学研究。6、完成领导交办的其它工作。三、规培秘书职责1、规培秘书在科主任的直接领导下全面负责统筹安排和组织实施本科室的业务学习和培训等教学工作。选拔医德医风好，业务技术高，带教认真负责的医师承担带教任务。2、对培训人员进行入科教育，负责对培训人员介绍本专业的常规和专业特点，安排实习生工作任务。3、负责制定本科室培训工作计划，制定带教老师，分配带教任务。有计划地组织本科室的教学查房、床边教学、病例讨论和专题讲座等教学活动及培训人员的考核工作。在教学中要强化技能训练，提高学生分析问题、解决问题的能力。原则上每月教学查房两次、病例讨论两次，每两周教学讲课一次。4、严格培训、轮转纪律，认真执行考勤制度，深入了解培训人员学习态度、工作纪律、医德医风等表现，及时总结、讲评；发现问题及时疏导、教育和批评指正。5、负责督促带教老师对培训人员病案的检查修改和指导培训人员开医嘱、处方等各种申请单。6、定期召开科室的培训工作会议，不断改进和提高教学质量。负责做好各种教学资料保存等工作。7、组织培训人员参加医院及科内的各种教学活动。8、负责科内各种教学记录。如：入科教育、业务学习、小讲课、查房及疑难病例讨论的记录。9、年终对科室的培训工作进行总结、下一年教学计划，对培训工作提出意见和建议。XX科临床医师轮转规范化培训管理制度一、住院医师查房制度（1）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。二、病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4：20（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）重要检查化验结果应记入病历。（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、三级医师查房制度（1）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；①每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。③抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。④利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平。⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。（2）主治医师查房制度：①每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加。②对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。③对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。④对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。⑤疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师）查房。⑥对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。⑦检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误。⑧检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。⑨决定病人的出院、转科问题。⑩注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管四、日常工作制度(1)在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。实行24小时住院医师负责制。(2)按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。(3)做好查房准备，随同上级医师查房，准确全面地向上记忆是报告病历，并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。(4)认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导进修、实习医师及护士进行各种重要检查和治疗，严防医疗缺陷的发生。(5)认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，积极开展新技术、新疗法，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文。(6)随时巡视病房，做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间，值班医师必须做好交接班工作。(7)对手术治疗病员做术前准备工作，包括对家属的联系、解释等，并请其签署手术同意书。参加手术讨论，准确记录，协助上级医师或在上级医师指导下进行手术，术后开医嘱，详细记录手术情况，严密观察病情，诺发生变化时及时处治，必要时请示上级医师。(8)参加临床教学，指导进修、实习医师（士）工作，认真修改其书写的病历和有关医疗文件。(9)随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。(10)参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。行文基本要求页面设置：Ａ4纸，页边距上37ｍｍ,下35ｍｍ,左28ｍｍ,右26ｍｍ公文字体：公文标题用2号小标宋体字，一级标题用黑体，二级标题用楷体，三、四级标题用仿宋体。标题可加粗，以示醒目。公文的正文使用3号仿宋体。行间距和字间距：一般每面排22行，每行排28字，特定情况可略做调整，行间距一般设置为固定值28磅，可视页面情况略微缩放；字间距一般设置为标准，可视页面情况进行缩放，单独一个字不能成行。页码设置：插入页码时，样式选择“－1－”，位置选择“底端外侧”。加盖印章：应“上不压正文，下要骑年盖月，居中下压发文机关署名和成文日期”科室资料盒要求每科室应准备三个资料盒。第一个盒子标签名：规范化培训申报材料目录：专业基地（科室）基本情况表3-1；专业基地（科室）基本情况表3-2；专业基地（科室）基本情况表3-3；专业基地（科室）基本情况表3-4；专业基地（科室）基本情况表3-5；专业基地（科室）基本情况表3-6；带教老师登记表；带教老师相关资质证书如毕业证、职称证等；各种相关制度制度；年度计划；年度总结；上级下发的相关文件。第二个盒子标签名：规范化培训常规工作资料目录：查房记录；病例讨论记录；医师小讲课内容；技能培训记录。第三个盒子标签名：轮转临床医师出科考核资料目录：轮转人员登记表；出科考核病历书写；轮转医师考核登记表；出科考试试卷。