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室早射频消融治疗的病例选择及消融策略河北医科大学第二医院心内科鲁静朝刘凡室早问题？•什么样的室早需要射频消融治疗？•如何提高射频消融治疗的成功率？•如何减少射频消融治疗的并发症？问题一•什么样的室早需要射频消融治疗？室性早搏消融的适应证2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的建议IIa:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗IIa:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗频发室早可引起扩张型心肌病•2000年5月MayoClinic，Dr.Chugh在JCardiovascElectrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右室流出道•超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低•经导管消融消除了室早，心功能得到改善射频消融治疗特发性室早的功效•2007年Michigan大学医学中心BogunF在HeartRhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究•60例特发性频发（＞10次/分）室早患者•22例有左室射血分数减低，平均34±13%•早搏数量越多对射血分数影响越大•31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%)射频消融治疗特发性室早的功效•48例消融成功•22例消融前左室功能异常者，18例（82%）6个月LVEF由34%上升至59%；4例消融无效者LVEF从34%下降到25%•对照组12例室早者，LVEF28±13%，随访11个月LVEF无明显变化•结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被导管消融逆转。我们的病例ICD？RFCA？术前术后9个月室早诱发心肌病动物模型频发室早对左室功能的影响•2008年美国KaneiY对108例无器质性心脏病伴频发室早患者的研究发现：24小时室早次数左室功能障碍比率＜1000次（24例）4%1000—10000次（55例）12%≥10000次（29例）34%问题一–2009年的ESC指南：–频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者–24小时计数在1万次以上–药物治疗无效者问题二•如何提高射频消融治疗的成功率？–消融部位–新型仪器设备及器械：CARTO、ensite、压力导管–起搏标测–电位识别：束支电位、舒张期电位右室的解剖结构主动脉窦部的解剖结构左室流出道及毗邻结构AdamsJC.JIntervCardElectrophysiol.DOI10.1007/s10840-012-9698-xAdamsJC.JIntervCardElectrophysiol.DOI10.1007/s10840-012-9698-x右室流出道不同起源室早的ECG特征间隔部室早游离壁室早下壁导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早I导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧,I导联呈正向,支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性右室流出道前间隔右室流出道侧游离壁左右窦交界室早AMC室早起搏标测：11-12/12导联QRS波群匹配右室流出道前游离壁左窦室早窦律及室早时电位间期变化希氏束左后分支左前分支近端左前分支远端射频消融策略•步骤：–1.三维标测引导下，行室早激动标测–2.束支分布区域的起搏标测–3.比较电位变化，确定最佳消融靶点•注意事项：–避免损伤希氏束及左束支•导管标测轻柔•消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近激动标测左侧希氏束电图：HV间期左束支区域电图左束支区域起搏左后分支区域：FP-V左后分支区域起搏左前分支区域常规部位尝试放电无效电激动标测最早激动点消融点的X线影像消融靶点图术后心电图•新技术出现：–压力导管给初学者提供了一根拐杖压力导管在室速中的应用•低压力时，在低电压区只能记录到很小的电位•当压力变大时，在低电压区可以记录到清晰的晚电位JCardiovascElectrophysiol,Vol.24,pp.519-524,May2013右室流出道前间隔期望—压力导管•缩短学习曲线，确保手术安全减少手术并发症（心包填塞，Pop等）指引导管贴靠•提高手术效率和成功率选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光问题二•提高射频消融治疗的成功率：–消融部位：常规部位–新型仪器设备及器械：CARTO、ensite、压力导管–起搏标测–电位识别：束支电位、舒张期电位问题三？•如何减少射频消融治疗的并发症？–消融部位的临近结构–导管的操作手感–恰当的自我评价能力主动脉窦部的解剖结构右室流出道区域室早消融的安全性–心包填塞–冠脉损伤–窦性心动过缓–房室传导阻滞–消融部位重构及瘤样扩张左窦室早室早消融的关键•消融的安全性:–心包填塞–冠脉损伤–窦性心动过缓–房室传导阻滞–消融部位重构及瘤样扩张做到三用:√用眼去看√用心体会√用手感觉•谢谢！