上海市药品零售企业筹建申报资料核

上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表主要投资人申请经营类别申报资料（各交1份）申报资料情况（申请人填写）受理资料情况（受理人填写）1、书面筹备申请2、《上海市药品零售企业开办申请表》3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）4、房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）5、选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）6、连锁加盟店还需提供：与药品零售连锁企业签订的质量保证协议7、零售连锁企业还需提供：所属连锁门店《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册8、《药品零售企业补正材料通知书》（如有时）9、其他申请人（签名）委托代理人（签名）受理人（签名）年月日年月日注：1、以上资料均需按A4标准制作；2、递交资料时，应同时提供复印件原件。