型糖尿病的胰岛素泵治疗剂量调节

内容一胰岛素泵治疗概述二胰岛素泵治疗的适应症三胰岛素泵剂量设定与调整胰岛素泵治疗概述采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。目前最准确、简捷及方便的胰岛素输注系统，是糖尿病强化治疗的最佳手段和方法*中国胰岛素泵治疗指南（2010）+输入装置治疗方法胰岛素泵治疗概述—定义+胰岛素泵工作原理—模拟生理•生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：•基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌•餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌3正常人胰腺分泌规律餐前量基础量餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌早餐中餐晚餐基础输注率12am0am12pm654321餐前大剂量*中国胰岛素泵治疗指南（2009）胰岛素泵工作原理—模拟生理AdaptedfromAhernJAH,etal.PediatricDiabetes2002;3:10-15.CSII帮助各个年龄段患儿更好地控制A1C儿童糖尿病患者胰岛素用法的变化0204060801001201992199620002004年使用的比例2次注射3次注射3次注射泵Bulsaraetal,DiabetesCare内容一胰岛素泵治疗概述二胰岛素泵治疗的适应症三胰岛素泵剂量设定与调整胰岛素泵治疗的适应症儿科用泵指南指出：起始泵治疗的决定应该由医生、孩子家长和孩子共同决定。所有的儿童1型糖尿病患者都是潜在的胰岛素泵适用人群，无最小年龄限制。8DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER6,JUNE20072007年多个学会共同发表了儿科用泵的指南（以下简称儿科用泵指南）胰岛素泵治疗的适应症儿科用泵指南指出：什么时候起始胰岛素泵疗法是医生和患者家庭要重点考虑的，这对疗法的顺利实施和成功非常重要。在下列情况下，应该考虑胰岛素泵疗法:1.反复严重低血糖(C)2.血糖波动大（无论A1C的值如何）(C)3.血糖控制不理想（如：A1C水平超过了该年龄段的目标值）(C)4.有微血管并发症和/或有大血管并发症的风险的风险(A）5.血糖控制达标，但打胰岛素影响到生活方式(E)9DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER6,JUNE2007胰岛素泵治疗的适应症10儿科用泵指南指出：下列情况下，胰岛素泵可能对患者有益:1.幼儿，尤其是婴儿和新生儿(B;C)2.青春期，饮食不规律的(E)3.儿童或青春期有明显的黎明现象的(E)4.有恐针症的儿童(E)5.青春期怀孕的，ideallypreconception(A)6.有酮症倾向的(C)7.竞技性运动员(E)DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER6,JUNE2007胰岛素泵治疗的适应症内容一胰岛素泵治疗概述二胰岛素泵治疗的适应症三胰岛素泵剂量设定与调整胰岛素泵剂量设定与调整控制目标的设定和泵用胰岛素选择胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的调整胰岛素泵调整血糖的注意事项12胰岛素泵剂量设定与调整•儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标13餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12岁5.0-10.05.6-10.08.0%13-19岁5.0-7.25.0-8.37.5%中国2型糖尿病防治指南(2007版)控制目标的设定泵用胰岛素儿科用泵指南指出：1.虽然没有儿童的对照研究，但是在CSII中仍推荐使用超短效胰岛素（E）。超短效胰岛素类似物只能以U100的浓度使用2.作用时间长的短效胰岛素可能对有“酮症倾向”的患儿有利。3.新生儿或者婴幼儿，或在胰岛素需求较低的“蜜月期”，可能需要适当的稀释剂来稀释胰岛素（E）14用泵前的准备工作医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时15胰岛素泵的剂量设定与调整控制目标的设定和泵用胰岛素选择胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的调整胰岛素泵调整血糖的注意事项16胰岛素泵的初始剂量设定123设定每日胰岛素总量基础率的设定大剂量的设定17未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算•胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据年龄、体重，并结合血糖水平情况18年龄(岁)目标血糖值(mg/dl)每日胰岛素需求量(U/kg/day)基础量(%每日胰岛素需求量)0-5100-2000.6-0.725%-30%5-1280-1500.7-1.040%-50%12-1850-1301.0-1.240%-50%NelsontextbookofPediatrics19thedition已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算19儿科用泵指南建议：1.起始胰岛素剂量是基于泵治疗前每天的总剂量并受到夜间餐前和餐后的血糖水平持续监测的指导。MDI需要的胰岛素剂量越高（每公斤的胰岛素单位），转入CSII时胰岛素减少的应该越明显。2.在血糖控制理想并且低血糖发生少的患儿中，总剂量可以减掉10%-20%（C）。3.存在频繁低血糖的患者，剂量应该减少20%（E）。基础输注率的设定儿科用泵指南建议1.基础率通常为每天总量的30-50%（E）。2.总的基础率应每小时设定，根据患者胰岛素昼夜节律和敏感性差异来调节（E）。3.昼夜节律与年龄相关（C；B）4.青少年患者通常有双峰型基础率（胰岛素敏感系数从5am至9am开始降低并到傍晚更低【黎明-黄昏现象】）。5.小年龄患儿经常在9pm和午夜之间需要更多的基础率（C）20基础率分段方法一段法为纠正黎明现象的两段法为减少夜间低血糖的两段法为纠正黎明现象、夜间低血糖的三段法大剂量的设定儿科用泵指南建议：1.准确计算正餐和零食中碳水化合物含量是确定准确大剂量的必要条件（C）。2.大剂量与摄入的碳水化合物的量、胰岛素敏感系数、餐前的血糖水平以及计划的体力活动相关。3.碳水化合物系数在早餐时最高。22胰岛素泵用量分配基础量餐前量每小时基础量早中晚每日胰岛素总量30%-50%50%-70%40%30%30%基础率总量/24胰岛素泵的剂量设定与调整胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的调整胰岛素泵调整血糖的注意事项24剂量调整原则先调基础率，再调大剂量第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖2526某患儿早餐后2h血糖是10mmol/l，午餐前血糖是4.6mmol/l血糖差10-4.6=5.41.7mmol/l调整基础率减少0.1u/h基础率调整30原则举例调整基础率的原则1.基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1.5小时（超短效胰岛素）2.每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时3.比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标4.60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高，特别是5am—7am2728血糖差12-6.5=5.5（2.8mmol/L）需要增加大剂量大剂量调整50原则举例某患者中餐大剂量5.5u，午餐前血糖是6.5mmol/l，午餐后2h血糖是12mmol/l两种特殊情况的大剂量追加1.临时出现高血糖（校正大剂量）如：患儿平时血糖控制良好，但某随机血糖测得为16mmol/l，需要追加多少u胰岛素？2.临时加餐如何追加（补充大剂量）如：患儿平时血糖控制良好，临时想吃一个100g的苹果，需要追加多少u胰岛素？30（实际血糖—目标血糖）计算公式：校正量=胰岛素敏感系数（ISF）ISF=1500（1800）/每日总量/18定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解决任意时间发生的高血糖校正大剂量31校正大剂量举例患者11岁，使用胰岛素泵治疗，一日优泌乐总量20U，某点测血糖15mmol/L，要求控制目标为8mmol/L。ISF=100/20=5补充量=（15-8）/5=1.4U但是，能直接追加1.4u吗？？32餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖可80%给予——扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖可50%-80%给予??????????校正大剂量补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500/450法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法则用于使用速效胰岛素，450法则于短效胰岛素33补充大剂量补充大剂量（单位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系数（克/单位）34补充大剂量举例患者11岁，使用胰岛素泵治疗，一日优泌乐总量20U，因血糖控制良好，决定加餐一个100g的苹果，需要追加多少U胰岛素？通过查表得知每100g苹果有12g碳水化合物碳水化合物系数=500/20=25补充大剂量=12/25=0.5u•如果一个患儿的碳水化合物系数为20，即1U胰岛素可以补充20g的碳水化合物，大致相当于每打1u胰岛素可以吃•1个40g的小面包•1个200g的大苹果•1个100g的冰淇淋补充大剂量小结一胰岛素泵治疗是目前最符合人体生理胰岛素分泌的治疗方案，成为越来越多的1型糖尿病患儿的理想选择！二胰岛素泵剂量设定因人而异，总体上都是先确定胰岛素总量，再分别设定基础率和大剂量，一般儿童大剂量比例可到达50-70%。三通过计算胰岛素敏感系数和碳水化合物系数，可以更好的教会患者处理临时高血糖和患者的加餐。