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2015年6月26日16:00吸入性肺炎护理查房主持人：张丽娜主讲人：蒋孟龙吕书利宋阳张丽娜张园璐张喜艳王丽鸽刘冉冉徐盼盼参加人员病历介绍吸入性肺炎相关知识的学习针对该病所提出的护理诊断及护理措施健康教育讨论总结内容提要一般资料床号12床姓名张志勋性别男年龄80岁主管医生周敬奎诊断吸入性肺炎脑梗塞高血压病历介绍病人于2015年6月18号13：04以“乏力、纳差10天，咳嗽、咳痰、气喘4天余”为主诉平诊轮椅入科，入院时T36.5℃，P68次/分，R19次/分，BP178/65mmHg，神志清晰，精神差，半卧位，气喘、呼吸困难，咳嗽、无力咳痰，大便正常，进食差，睡眠差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧对光反射较右侧迟钝，四肢肌张力明显增高，肌力Ⅲ级，巴氏征阳性，Ⅰ级护理，告病重，普食，吸氧3升/分，行心电监护，间断吸痰，院外带入尿管通畅，引流出淡黄色尿液，院外带入中心静脉置管通畅，给予抗感染、祛痰、抑酸、降压等药物对症治疗。病史既往史：冠心病史20余年，30年前于本院行直肠癌切除术，7年前行颈椎手术治疗，无药物过敏。个人史：生于漯河市，久居本地，无吸毒史、无戏言、饮酒史，爱人体健，关系和睦，，无家族遗传史血红蛋白浓度：114g/L（120-160）氧分压：127mmHg(80-100)二氧化碳分压：31mmHg(35-45)Ｃ反应蛋白：20.7mg/L(0-8.1)脑钠肽：343pg/ml（0-125）心电图ST段异常Ｃ反应蛋白：2.7mg/L(0-8.1)白细胞：9.3辅助检查6月25日辅助检查6月18-20日抗炎哌拉西林他唑巴坦粉针盐酸左氧氟沙星注射液祛痰氨溴索粉针平喘药物多索茶碱针抑酸剂泮托拉唑粉针8改善循环奥扎格雷钠神经节苷脂粉针降压硝酸异山梨酯注射液硝普钠硝苯地平控释片硝酸异山梨酯片营养支持中长链脂肪乳，复方氨基酸缓解排尿异常坦索罗辛胶囊主要用药现病人，神志清晰，半卧位，生命体征正常，精神较前好转，乏力减轻，气喘减轻，仍咳嗽，无力咳痰，间断吸出少量白粘痰，持续鼻导管吸氧3升/分，饮食睡眠好转，已拔除尿管，大小便正常，中心静脉引流管无渗血及渗液，红肿，敷料包扎，肌张力Ⅲ级，巴氏征阳性。目前情况二、吸入性肺炎相关知识定义病因临床表现辅助检查治疗要点吸入性肺炎吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。定义临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。病因临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳。食管、支气管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急;神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。临床表现胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。辅助检查1.观察患者意识，瞳孔变化，生命体征的变化，患者呼吸的频率，呼吸困难程度，每隔4h测生命体征，肌张力，观察管路是否通畅。2.注意痰液的颜色，量，粘稠度，性状。3.及时跟踪实验室检查结果。观察要点1.一旦发现，保持呼吸道通畅，第一时间清除鼻腔，口腔内的残留物质。2.吸氧，必要时机械通气。3.支气管镜介入，进行支气管肺泡冲洗及局部治疗。4.纠正血容量不足等并发症。治疗要点吸入性肺炎X线征象护理问题1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关2、气体交换受损：与肺部炎症，肺组织损害有关3、有窒息的危险：与误吸导致起到完全或不完全阻塞有关4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关5、头痛：与血压升高有关6、有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变及生活不能自理有关针对该病人提出的护理问题及护理措施7、知识缺乏：与进食不当有关，缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识8、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关9、睡眠形态紊乱:与疾病所致的呼吸困难、头痛有关10、焦虑：与病程长、担心愈后有关11、、活动无耐力：与疾病所致疲乏有关12、潜在并发症：肺不张、肺水肿、呼吸衰竭、导管相关性感染、废用综合征等1．保持呼吸道通畅，掌握正确的进餐方法，减少并发症的发生。2．掌握有效咳嗽、咳痰方法，痰顺利咳出无窒息。3．改善感染，维持最佳气体交换。护理目标清理呼吸道无效：与痰液粘稠，无力咳出有关1、评估痰的颜色、量、性状、咳嗽的能力及方法2、清除口腔内吸入物，吸引时不要过深，以免引起呕吐，加重误吸。3、做好气管插管准备，备好呼吸机，吸痰器。评价：病人呼吸顺畅护理措施气体交换受损：与肺部炎症，肺组织损伤有关1、评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2、保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3、床头抬高30。加强翻身拍背q2h。4、及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5、遵医嘱予抗炎祛痰治疗。评价：病人呼吸困难改善护理措施1、有窒息的危险：与误吸导致气道完全或不完全阻塞有关。2、清除口腔内吸入物，吸引时不要过深，以免引起呕吐，加重误吸。3、发生误吸，护士不能离开病人，防止发生再误吸，做好气管插管准备，备好呼吸机，吸痰器。评价:不发生窒息护理措施有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关定时协助翻身扣背，骶尾部应用人工皮保护皮肤，保持床单位清洁干燥。评价：不发生压疮。护理措施头痛：与血压升高有关1、房间设施应安静整洁、空气清新，充足的光线。2、注意观察头痛的性质、持续时间，变换体位动作要慢。3、保持心情舒畅，避免情绪激动。4、保证充足的睡眠。5、遵医嘱给予降压药物治疗，并观察药物的副作用。评价：病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛症状缓解护理措施有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变及生活不能自理有关。1、按医嘱服用降压药，用降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量。2、外出时要有人陪伴。评价：未发生摔倒晕厥现象护理措施营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关1、讲解合理饮食与治疗的关系，嘱病人按时按量进餐。2、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。饮食上应少食多餐，每餐不宜过饱，进食低胆固醇、低脂、多维生素、易消化饮食，注意保持大便通畅，避免用力排便，以免发生意外。3、定期查血象，测量体重，掌握数据变化。评价：患者进食良好，体重无明显变化，生化指标正常护理措施焦虑：与病程长、担心愈后有关加强心理护理、关心病人，指导病人遵医嘱正确用药配合治疗，讲解本病的预后效果，树立患者信心，对待患者以诚相待，使患者产生信任感。评价：病人心情放松，睡眠良好护理措施知识缺乏：缺乏疾病防治知识1、评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2、指导病人学会自我心理调节，评价：患者家属对患者的病情已了解，并掌握该病的基本知识。护理措施睡眠形态紊乱：与疾病所致的呼吸困难、头痛有关1、帮助病人适应生活方式及环境的改变，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。2、减轻病人的焦虑、恐惧以及抑郁，从而改善睡眠。评价：睡眠得到改善护理措施潜在并发症：肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等1、加强病情观察。2、加强排痰、保持呼吸道通畅。3、发现病人有异常情况，立即通知医生，并备好急救物品，积极配合治疗。评价：没有并发症发生护理措施1、与病人建立良好的关系，尊重病人，了解病人的需要，并尽可能给予满足。2、家属要支持配合，给病人创造良好的环境。合理安排好病人的休息、睡眠、饮食、营养，良好的环境和舒适的感觉有利于身心健康，使之保持最佳的心理状态。3、启发和引导病人正确对待疾病，保持良好的情绪，解除顾虑，配合治疗护理。心理护理1.保持稳定乐观的心态，避免情绪激动，保证充足睡眠，鼓励病人家属多探视，给予心理支持。2.饮食上应少食多餐，每餐不宜过饱，进食低胆固醇、低脂、低盐、多维生素、易消化饮食，注意保持大便通畅，避免用力排便，以免发生意外。3.循序渐进的进行功能锻炼，预防并发症，积极配合治疗。4.应用床档，做好安全措施，防止追床及跌倒。健康教育讨论王丽鸽：加强病人的心理护理。张喜艳：护理问题未提及废用综合症张园璐：护理问题顺序未分主次，健康教育内容太少宋阳：尿常规潜血实验室结果未提及刘冉冉：护理问题未提及导管相关性感染吕书利：安全防范措施宣教不到位，如应用床档等护士长总结1、诊断未记录高血压。2、心电图ST段异常，复查化验指标未记录。3、口服药未分类，输液剂量可以忽略不记。4、现病人已拔除尿管等描述不完善。