85神经系统检查

第八章神经系统检查第一节颅神经检查脑神经有12对，按功能分：1、单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。2、单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、展神经、副神经、舌下神经。3、混合神经：三叉、面神经、舌咽、迷走神经。颅神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全一、嗅神经（Ⅰ）检查1、检查嗅觉2、先检一侧鼻孔,再检另一侧鼻孔。嗅神经损害和鼻本身病变可引起嗅觉障碍。二、视神经（Ⅱ）检查1、检查视力2、检查视野3、检查眼底三、动眼、滑车及展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）共同支配眼球运动。注意眼睑有无下垂、眼球运动障碍、斜视、复视等。动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。三对神经合并麻痹：眼球固定，向各方向都不能运动。四、三叉神经（Ⅴ）检查包括感觉和运动纤维。检查:①运动功能---张口、咬合动作。②感觉功能③痛觉三叉神经麻痹时患侧异常。五、面神经（Ⅶ）检查1、观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。测试味觉（舌前2／3味觉）。2、作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作时两侧是否对称。3、中枢性面瘫-对侧下半面部表情肌瘫痪；周围性面瘫-同侧面部所有表情肌瘫痪。面神经瘫痪六、位听神经（Ⅷ）包括蜗神经及前庭神经。检查听力为测定蜗神经的功能。前庭功能眩晕、平衡失调、眼球震颤七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）运动:发音，饮水、吞咽感觉:两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射二者常同时受损，可合并一起检查。八、副神经（Ⅺ）观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩检查转头、耸肩时两侧肌力是否相等。九、舌下神经（Ⅻ）检查支配舌肌运动。检查伸舌是否偏斜，有无舌肌萎缩、震颤。◆周围性麻痹伸舌偏向病变侧◆中枢性麻痹伸舌偏向病对侧第二节运动功能检查包括：（1）随意运动：指受意识支配下的动作，受大脑皮层运动区支配，由锥体束完成。（2）不随意运动：受锥体外系、小脑系支配。一、肌力肌力：指随意运动时肌肉的最大收缩力。（1）检查方法：令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。（2）肌力分级：分六级：0-5级0级：为完全瘫痪；1级：见肌肉收缩而无肢体动作；2级：肢体可作水平移动，但不能抬起；3级：肢体能抬起；但不能抗阻力；4级：能抗阻力运动，但差于正常；5级：为正常肌力１、随意运动（1）肌力减退，丧失随意运动——瘫痪。（２）分类1）按程度分：完全性瘫、不完全性（轻）瘫2）按形式分：单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫3）按病变部位不同分：上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪）肌力减退轻瘫单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫二、肌张力肌张力：肌肉松弛状态下肌肉的紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查方法：嘱患者放松、被动运动肢体。以触摸肌肉的硬度及被动伸屈时感知的阻力来判断。1、减低：表现为肌肉松软、被动运动时阻力减低或关节运动范围扩大。见于：下运动神经元损害、小脑病变、肌源性病变。2、增高（亢进）：表现为肌肉坚实感、被动运动时阻力增强。分二种：①锥体束损害→痉挛性肌张力↑（痉挛状态）→被动运动时，起始阻力大，终末突然阻力减弱(折刀式)，如开折水果刀样感受。称“折刀现象”②锥体外束疾病→强直性肌张力↑→被动运动时，各方向阻力均匀一致(铅管状)，称“铅管样”强直。若伴震颤→有扳齿轮样的顿挫感→(齿轮状)二、肌张力三、不自主运动也称不随意运动。是由于随意肌不自主收缩所致的一些无目的的异常运动，多为椎体外系损害所致。如：震颤：帕金森病（静止性震颤）、小脑病变（动作性震颤）、肝性脑病早期（扑翼样震颤）、甲亢（细震颤）舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性手足搐搦：低钙血症（腕、踝关节剧烈屈曲、肌肉痉挛）手徐动手搐搦舞蹈样动作四、共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称共济运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称共济失调。1、常用检查法指鼻试验Fingernosetest对指试验Fingerfingertest快速轮替动作Alternatemotion跟-膝-胫试验Heel-knee-tibiatest闭目难立（Romberg）征Romberg‘ssign注意：先睁眼测试，再闭眼重复。指鼻试验FingerNoseTest轮替试验AlternateMotion跟－膝－胫试验Heel-knee-tibiatest第三节感觉功能检查感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：浅感觉、深感觉、复合感觉检查。注意点：被评估者意识清晰，配合评估注意解释目的与方法，检查时应闭目左右、远近端对比自远端向近端自感觉缺失向正常部位一、浅感觉痛觉脊髓丘脑侧束病变触觉脊髓丘脑前束和后索病变温度觉脊髓丘脑侧束病变二、深感觉指感受肌肉、肌腱、关节和韧带等深部结构的本体感觉。包括：运动觉位置觉震动觉三、复合感觉也称皮质感觉，是经过大脑皮层的综合分析来完成。包括：体表图形觉、实体觉、两点辨别觉、皮肤定位觉等。第四节神经反射检查生理反射（正常人都具有的反射）类型（1）浅反射：剌激皮肤或粘膜引起的反应。（2）深反射：剌激骨膜、肌腱引起的反应。正常：对称存在。异常：亢进、减弱／消失。反射是通过反射弧形成，并受高级中枢控制。一个完整的反射弧一般包括五部分：感受器、传入神经纤维、神经中枢、传出神经纤维和效应器。一、浅反射１、角膜反射：（反射弧：角膜-三叉神经眼支-脑桥-面神经-眼轮匝肌）直接、间接均消失：三叉神经病变直接消失、间接存在：患侧面神经麻痹完全消失：见于深度昏迷。一、浅反射2、腹壁反射反射中枢分别为：胸髓7-8节胸髓9-10节胸髓11-12节双侧完全消失：见于昏迷、高位截瘫、急腹症。一侧消失：锥体束受损。注意：经产妇、老年人、肥胖、腹部膨胀者不易引出。3、提睾反射反射中枢为腰髓1-2节一、浅反射4、跖反射---反射中枢为骶髓1-2节跖反射正常一、浅反射5、肛门反射---反射中枢为骶髓4-5节跖反射正常二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反应，又称腱反射。１、肱二头肌反射２、肱三头肌反射３、桡骨骨膜反射４、膝腱反射５、跟腱反射深反射Deeptendonreflexe－消失+减弱++正常+++增强++++亢进，非持续性阵挛+++++明显亢进持续性阵挛深反射肱二头肌反射BicepsC5-6桡骨膜反射BrachioradialisC5-6肱三头肌反射TricepsC6-7膝反射PatellarL2-4跟腱反射AchillesS1-2肱二头肌腱反射被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。肱三头肌腱反射医师以左手托抱病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴直上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展桡骨骨膜反射以左手轻托患者的前臂于半旋前位，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，便发生前臂内旋、屈曲的运动膝反射检查法坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。膝反射检查法跟腱反射被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲深反射亢进踝阵挛Ankleclonus髌阵挛Patellaclonus阵挛：深反射亢进时，外力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩。髌阵挛踝阵挛二、深反射临床意义：１、亢进---椎体束损害（如脑血管意外）２、消失1).反射弧受损害（如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等）。2).脊髓休克期、深昏迷、周围神经损害等。三、病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。正常：未引出。但1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现此类反射，且多为两侧。成人若出现即为病理反射。临床意义：病理征阳性－－提示锥体束损害。常伴有浅反射的减弱或消失、深反射的增强或亢进。三、病理反射(一）巴彬斯基征(BabinskiSign）（二）奥本海姆征(OppenheimSign）（三）戈登征(GordonSign)（四）查多克征(ChaddockSign)（五）霍夫曼征(HoffmannSign)霍夫曼征检查者用左手轻握被检者腕部，以右手食指及中指轻夹病人中指末端指节，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲。以拇指迅速向下弹刮被检者中指指甲，正常时无反应，如拇指屈曲内收，其余手指也呈掌曲反应即为阳性反应。反射中枢在C5-T1。阳性：上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脊髓颈段病变。如双侧霍夫曼征阳性，而无神经系统体征则无定位意义。四、脑膜刺激征脑膜及其附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，病人可出现防御反射，如疼痛、肌肉痉挛。称脑膜刺激征。脑膜刺激征包括：1、颈强直2、凯尔尼格（Kernig）征3、布鲁津斯基（Brudzinski）征正常：阴性（-）。阳性（+）：见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。布鲁津斯征五、拉赛格征又称直腿抬高加强试验。为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常：可抬高70°以上阳性（+）：如抬高不到30°，即出现由上而下的放射性疼痛。见于腰椎间盘突出，坐骨神经痛。第五节自主神经功能检查自主神经是内脏神经中的运动神经，又称为植物神经，分为交感神经和副交感神经，二者相互拮抗，共同协调内脏、心血管和腺体等的活动。一、一般观察：1.皮肤黏膜2.毛发和指甲3.出汗二、自主神经反射眼心反射卧立位试验皮肤划纹征竖毛反射发汗试验Valsalva动作练习1、以下关于肌力的说法哪项不正确（）A.0级：完全瘫痪B.1级：肢体可在床面上水平移动C.3级：肢体抬离床面但不能抗阻力D.5级：正常肌力E.2级：肢体可在床面上水平移动，但不能抬离床面2、下列哪项不属于病理征（）A.奥本海姆（0ppenheim）征B.霍夫曼（Hoffmann）征C.戈登（Gordon）征D.巴彬斯基（Babinski）征E.闭目难立（Romberg）征3、脑膜刺激征检查正确的是下列哪一组（）A.克尼格（Kernig）征、巴彬斯基（Babinski）征、奥本海姆（0ppenheim）征B.克尼格（Kernig）征、霍夫曼（Hoffmann）征、奥本海姆（0ppenheim）征C.颈项强直、布鲁金斯基（Brudzinski）征、巴彬斯基（Babinski）征D.颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁金斯基（Brudzinski）征E.克尼格（Kernig）征、霍夫曼（Hoffmann）征、巴彬斯基（Babinski）征4、浅反射不包括（）A.角膜反射B.提睾反射C.膝反射D.咽反射E.肛门反射5、深反射不包括（）A.肱二头肌反射B.肱三头肌反射C.膝反射D.提睾反射E.跟腱反射