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细菌耐药与抗菌药物合理应用安徽省立医院马筱玲抗菌药物应用之难点种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床昀困难的用药决策之一抗菌药物与个体化治疗个体的吸收、分布、代谢、排泄患者生理状态（老年，儿童，孕妇）患者感染严重性（轻症，重症）患者感染部位（脑膜炎、肺炎等）合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病）抗菌药物与细菌耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性改变（MIC增加）细菌耐药机制遗传学机制生物化学机制遗传机制染色体介导耐药性-稳定-垂直传播-无水平传播(耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌)遗传机制质粒介导的耐药性z不稳定z可以水平传播由一个细菌传给另一个细菌,甚至是不同的细菌TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones质粒的结构（多重耐药性）AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfa质粒介导的ESBLs（大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）克雷伯菌质粒转移的过CBD大肠杆菌化学机制生物化学机制z产生灭活酶z结合靶位改变z膜孔蛋白或细胞壁结构改变，渗入减少z泵出机制z代谢途径改变临床常见细菌分类形态染色革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌葡萄球菌链球菌肠球菌棒状杆菌李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽关于细菌耐药你应该知道什么？各类细菌天然耐药的抗菌药物（肯定无效）各类细菌感染主要的治疗药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌天然耐药产青霉素酶mecA基因编码靶位改变Van基因编码结合靶位改变氨曲南替莫西林多粘菌素青霉素耐药约95％耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）约40％～60％对所有β-内酰胺类药物耐药对喹喏酮类大环内酯类氨基糖苷类交叉耐药万古霉素耐药非常罕见葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林敏感耐药苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素±利福平重度感染万古霉素或替考拉宁±利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等葡萄球菌药敏试验试验药物作用试验药物敏感，推测对所用β-内酰胺类敏感利奈唑胺喹诺普丁/达福普丁达托霉素克林霉素氯霉素利福平呋喃妥因耐药，判断为MRSA，推测对β-内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类）敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药耐药，推测对所用氨基糖苷耐药敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药罕见耐药耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药敏感，推测对四环素类是否敏感作用青霉素罕见耐药苯唑西林或头孢西丁罕见耐药红霉素罕见耐药庆大霉素复方磺胺万古霉素联合用药左氧氟沙星尿路感染四环素药敏试验可以提供哪些信息治疗药物种类的选择检测试验抗菌药物的敏感性检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性根据标志性药物的敏感性，提示对其他抗菌药物的敏感性检测细菌敏感性的变化提示首选和备选药物链球菌感染及抗菌药物应用链球菌天然耐药青霉素很少耐药氨曲南替莫西林多粘菌素低水平氨基糖苷类一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等肺炎链球菌感染及抗菌药物应用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素±利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类肠球菌感染及抗菌药物应用肠球菌天然耐药青霉素S头孢菌素，克林霉素磺胺，低水平氨基糖苷青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素（根据药敏）万古霉素＋庆大霉素（根据药敏结果）青霉素R万古S青霉素R万古R利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆科细天然耐药三代头孢S青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢多见于：大肠，肺克，变形杆菌；一般对头霉素类、碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂敏感产ESBL30％～70％产AmpC诱导酶多见于：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属；一般对碳青霉烯类，头孢吡肟±氟喹诺酮敏感常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌铜绿假单胞菌天然耐药不动杆菌天然耐药青霉素、氨苄青、阿莫西林/克拉维酸、四环素、大环内酯类、利福平、氯霉素磺胺类、窄谱或口服头孢菌素青霉素，糖肽类，达托霉素，利奈唑胺对全部氨基青霉素、一代、二代头孢一代喹诺酮，四环素，磷霉素，作用于革兰阳性菌的抗生素天然耐药的抗菌药物与铜绿相似。但对头孢他啶和碳青霉烯类耐药，对磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星氨苄西林＋舒巴坦TMP／SMZ，环丙沙星，氨曲南替卡西林／克拉维酸可与以上三种抗菌药物联合使用嗜麦芽窄食单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药z多粘菌素E：副作用大，对肺炎效果差z米诺环素，多西环素：可以克服所有的泵出机制。与多粘菌素合用效果较好。z替加环素：即将上市z大剂量舒巴坦z根据被检测菌的MIC，选择联合用药细菌对药物敏感性（MIC）改变与抗菌药物合理用药金葡菌对万古霉素MIC的变化20002000(n=945)(n=945)20012001(n=1026)(n=1026)20022002(n=1317)(n=1317)20032003(n=1297)(n=1297)20042004(n=1418)(n=1418)金葡菌对万古霉素的MIC值79.980.964.660.128.82018.935.139.770.40.20.20.30.20.8020406080100MIC≤0.5MIC=1MIC≥2分离菌株的百分比分离菌株的百分比(%)(%)WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌浓度依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案MIC=2ug/ml峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案时间CmaxCmaxMICMICTTMICMICCmaxCmax/MIC/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCPK/PD参数AUC/MICCmax/MICTMIC浓度MICMIC万古霉素MIC爬升与临床疗效回答几个临床问题1、为什么有的报告很多种药物，有的仅报告几种药物？我们想用的药物在药敏试验中没有做？报告的药物种类是根据细菌种类的不同而有所不同想用的药物可能是天然耐药；可能是敏感性被其他标志性药物所预报回答几个临床问题2、是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测多种抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）回答几个临床问题3、药敏报告敏感，但临床治疗无效z细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）z感染部位与药代动力学因素z给药剂量和用药方式：时间依赖性、浓度依赖性，抗生素后效应z特殊人群因素z药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药z药物剂型及生物利用度（纯品、商品）回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？z不是的，感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好z不同种抗菌药物之间MIC无可比性小结耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临床提供参考药敏试验不但可以预报试验药物的耐药表型，而且可以推测其他药物的敏感性，提供更大范围的药物选择通过检测细菌对抗菌药物的MIC，可以为抗菌药物的个体化治疗和优化治疗提供依据临床、检验、药学的学术交流非常重要！！欢迎交流Email:xiaolingma@126.com