甲流的治疗和护理

博爱济世践信崇德流感的治疗和护理急诊科陶艳2018.2博爱济世践信崇德内容架构•一、流感的流行病学特点•二、流感的诊断和鉴别诊断•三、流感的治疗•四、流感的护理和预防博爱济世践信崇德流行病学最显著的特点•突然暴发，迅速扩散，易传染。•造成不同程度的流行。•引起每年流行，流行具有季节性。•发病率高，人群普遍易感。博爱济世践信崇德病原学•分为甲、乙、丙、丁四型：–甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。–乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。–丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。–丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。4目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亚型)HA(15亚型)RNAM2蛋白M1蛋白博爱济世践信崇德传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。–感染后3～5小时即可复制排出病毒。–发病第24-48小时是病毒排出的高峰。–一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。•受感染动物也可成为传染源。5博爱济世践信崇德传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。•接触被病毒污染的物品也可引起感染。•人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。近距离密切接触可发生有限传播。6博爱济世践信崇德易感人群•人群普遍易感。–较高比例的隐性传染。–控制难度大。•接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。7博爱济世践信崇德临床表现•潜伏期–1-7天，多为2-4天。•多种流感样症状突发高热。咳嗽（常为干咳）。咽痛、流涕或鼻塞。头痛。肌肉和关节痛。全身不适。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于儿童乙型流感。博爱济世践信崇德流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。并发症博爱济世践信崇德继发细菌性肺炎--发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。--出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。--外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。--以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中发生率高，并可使病情加重。诱发或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。并发症博爱济世践信崇德重症病例的高危人群•指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群–年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）。–年龄≥65岁的老年人。–伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。–肥胖者（体重指数大于30)。–妊娠期妇女。11博爱济世践信崇德实验室检查•血常规–白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•血生化–部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。12博爱济世践信崇德病原学及相关检测•采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。•病毒核酸检测。•快速抗原检测。•血清学检测。•病毒分离培养。13博爱济世践信崇德影像学检查•并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。•儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。14博爱济世践信崇德诊断•诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。•临床诊断病例–出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。15流感样病例•发热，体温≥38℃•伴有咳嗽或咽痛，•缺乏其他实验室判断依据博爱济世践信崇德诊断•确定诊断病例–有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。•流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。•流感病毒分离培养阳性。•急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。16博爱济世践信崇德重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。5.合并肺炎。6.原有基础疾病明显加重。17博爱济世践信崇德危重病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病。3.脓毒性休克。4.多脏器功能不全。5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。18博爱济世践信崇德鉴别诊断19•普通感冒。•其他类型上呼吸道感染。•其他下呼吸道感染。博爱济世践信崇德流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见20博爱济世践信崇德•根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。•尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。–可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。•避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。流感的治疗原则博爱济世践信崇德对症治疗•高热者可进行物理降温，或应用解热药物。•咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。•根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。•减少不必要的静脉输液。22博爱济世践信崇德抗病毒治疗•重症高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。–发病2天内应用抗病毒药物=唯一保护因素。•发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。•重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。•无重症高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗23博爱济世践信崇德可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。早期经验性诊断和治疗的益处博爱济世践信崇德抗流感病毒药物•神经氨酸酶抑制剂–奥斯他韦–扎纳米韦–帕拉米韦•M2离子通道抑制剂–金刚烷胺–金刚乙胺•病毒融合阻断剂–阿比多尔–英加韦林•RNA聚合酶抑制剂–法匹拉韦•中医中药博爱济世践信崇德奥司他韦•对甲型、乙型流感均有疗效。•疗程5天。•重症病例增加剂量，延长疗程。•26博爱济世践信崇德奥司他韦奥司他韦安全用于1岁以上的人群.奥司他韦用于治疗时，仅在流感症状出现的48小时内有效；用于预防时同样要在接触病患48小时内启用，仅用于和患流感人群密切接触的人。如果病情严重或发生并发症，超过48小时仍考虑使用。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐;其他副作用有眩晕、失眠。博爱济世践信崇德重症病例的治疗•治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。•如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。•合并休克时给予相应抗休克治疗。•出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。•出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。28博爱济世践信崇德预防•疫苗接种–接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。•药物预防–药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。•医院感染控制执行“标准预防”原则。29博爱济世践信崇德流感的护理•1、采取飞沫隔离和接触隔离。•2、房间每日通风2次。房间紫外线照射每日2次，每次30分钟。•3、病人及家属、医务人员均要戴外科口罩。病人和家属不能在病室外随意走动或串门。•4、卧床休息、避免劳累。•5、进食易消化的流质饮食，症状严重者静脉补液，保持水电解质及能量供应。博爱济世践信崇德•6、做好心理护理，保持口腔皮肤清洁。•7、对症处理：发热以物理降温为主。干咳者用止咳药，咳痰者用祛痰药。气促者予氧疗。密切观察病情变化，做好大咯血和窒息的抢救准备。•8、观察药物副作用。•9、重症患者护理：动态监护。积极治疗并发症，保护各脏器功能。人工气道患者做好气道护理。博爱济世践信崇德小结•流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。•重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。•重症病例采取多学科综合救治措施。•医院感染控制执行“标准预防”原则。32博爱济世践信崇德