25精神分裂症

精神分裂症的诊断及治疗（一）概述精神分裂症定义为：一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和明显的智能障碍，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能的损害。其病程多迁延，呈反复加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。精神分裂症的发病年龄一般在15—45岁，多见于青壮年。男女间发病没有明显差异，但有调查结果显示男性的平均发病年龄比女性早5年。根据世界卫生组织公布的资料，精神分裂症的年发病率为0.07-‰0.14‰。各国以及同一国家不同地区精神分裂症的发病率差异很大。一般人群中，精神分裂症终生发病的危险约为7‰--14‰.（二）病因及发病机理（1）近年来，病因及发病机理尚未真正阐明，可能为多因素综合作用引起的多基因性病变。其中遗传因素占重要地位，环境与心理、社会因素可诱发精神分裂症，但最终的病程演变常不受先前的心理社会因素所左右。另外，在临床神经生化研究上，多巴胺亢进学说、五羟色胺假说等得到肯定，大脑病理解剖和结构的研究包括CT、MRI、PET的研究有重要结果，还有发病的神经发育模型、神经电生理研究进一步补充。（二）病因及发病机理（2）生物学因素（1）遗传因素半个多世纪的研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。一级亲属中同患本病的危险率为4%-14%，约是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40%。在二级亲属中，患病危险率约高于一般人群的3倍。因此说精神分裂症具有一定的遗传因素，而血缘关系越近，危险率越高；且遗传因素的影响较环境及其他因素大。（2）神经免疫和内分泌因素抗精神病药的发展和基础研究提示，精神分裂症可能存在多种神经递质功能异常:*多巴胺水平增高*5-HT水平异常*谷氨酸水平低下*其他神经递质：乙酰胆碱，血小板单胺氧化酶，内啡肽等（二）病因及发病机理（2）多巴胺假说:DA活性过度导致精神分裂症依据:1、D-激动剂苯丙胺可导致偏执型精神分裂症的症状2、通过封闭和减少DA受体可降低DA活性，达到缓解精神症状的效果（二）病因及发病机理（2）5-HT假说5-HT受体分布于中脑、纹状体、海马、大脑皮层等广泛区域与精神分裂症有关的受体有5-HT1、5-HT1D、5-HT2、5-HT3、5-HT6、5-HT7等受体5-HT系统与DA系统相互影响，如5-HT3与DA的释放调节有关（二）病因及发病机理（2）5-HT2A受体受刺激的增加是造成阴性症状和产生EPS的重要原因第二代抗精神病药物如利陪酮、奥氮平、奎地平等药物拮抗5-HT2A受体的作用强于拮抗DA2受体的作用，故有较强的缓解阴性症状和治疗认知功能障碍的作用（二）病因及发病机理（2)谷氨酸假说：NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸受体）水平下降导致谷氨酸活性降低，进而成为产生阴性症状、阳性症状及认知功能障碍的重要因素之一依据是：1、NMDA受体拮抗剂如苯环利定、氯氨酮可以产生一系列的阴性、阴性症状以及认知功能障碍2、5-HT2A受体拮抗剂可以阻断由NMDA受体拮抗剂所产生的一系列临床效应（二）病因及发病机理（2)神经发育假说：患病由大脑在发育成熟前的病理改变所引起证据：产期和围产期并发症脑影象学异常的证据尸解的发现子宫内不良环境（如感染）（二）病因及发病机理（3）社会环境因素（1）病前的个性特征：常见孤僻，内倾，怕羞，敏感，思想缺乏逻辑性，好幻想等，有人称之为“分裂性人格”。精神分裂症患者病前约有50%-60%具有分裂性人格，同时患者亲属中可发现类似的个性特征。（2）环境因素：目前倾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂症患者复发的可能诱发因素。其原因可能有二：一是家庭成员不正常的角色关系，二是家庭内部交流障碍。（3）社会文化因素：精神分裂症的患病率在社会经济水平低的人群为10.2%，不在业的人群为7.5%-25.4%，明显高于经济水平高的人群（4.6%）和在业人群（2.9%-6.9%）。因此可以推测，精神分裂症的发生可能与生活环境差，经济困难所造成的心理负担重，社会心理应激多有关。（4）心理应激：20世纪70年代将社会环境模式作为精神分裂症发病模式的基础，后来又有所发展，形成易患性—应急模式。他认为普通人群中的某些人，有精神分裂症易患性的生物学基础，在心理应激的作用下，可表现为精神分裂症的发作，心理应激是促发因素。有报道称：一个不良生活事件的发生将是其后6个月里精神分裂症的发病风险增加1倍。（三）精神分裂症的临床表现(1)感知觉障碍主要表现是幻觉，以幻听最为常见，也可见幻视，幻触，幻味，幻嗅等精神分裂症的幻觉体验可以非常具体生动，也可以朦胧模糊，但多会给患者的思维行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背个性不合常理的举动。思维障碍（1）思维联想障碍联想结构障碍：思维散漫和思维破裂联想自主性障碍：思维云集，思维中断，思维插入，思维被夺等（2）思维逻辑障碍（病理性象征性思维，语词新作等）（3）思维内容障碍（4）内向性思维（分不清主观思维和客观现实之间的界限，总是生活在主观的世界里，表现出明显的脱离现实）（5）被动体验（三）精神分裂症的临床表现(2)情感障碍包括患者情感的不协调，矛盾情感，情感平淡或淡漠等。意志行为障碍（1）意志减退（2）紧张综合症：以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木匠和紧张性兴奋两种状态，两种状态可交替发作，是精神分裂症紧张型的典型表现。（3）行为障碍：常表现为退缩，无故发笑，独处，发呆或出现冲动行为。注意自杀行为，据报道：精神分裂症患者中约有50%的有自杀观念；10%--15%的有自杀行为。认知功能障碍认知功能是健全的中枢神经系统的基本功能，包括智力，超前计划能力，对外界环境正确作出反应的能力，从周围环境获取经验的能力，解决实际问题的能力，对外界可能发生的事件的预见能力等。报道显示：85%左右的精神分裂症患者有认知功能障碍，认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一。（四）精神分裂症的诊断(1)在精神分裂症的诊断中，遗传素质，人格类型，体型，发病的诸种诱因，心理测查和其他实验室的检查，从目前条件来看，都起不到决定性的因素。诊断的确定仍然要靠病史结合精神症状以及病程进展的规律。从临床实际工作来讲，掌握好精神分裂症的基本特征在诊断中起着重要作用，它们主要表现为（1）病人与外界环境间的统一性和完整性遭到破坏，行为脱离现实，特别是这些反常表现缺乏应有的心理背景。（2）出现认识情感和行为之间的协调性和统一性障碍。（3）某一个别病理心理本身中的互相矛盾和互不统。（4）在缺乏外周意识障碍下长期出现着各种自我意识障碍，特别是自我的统一性和完整性受到破坏。除此之外，精神分裂症的特征性思维联想与内向性，情感障碍和矛盾意向以及没有明显病因和进行性特点的病程，再加上缺乏明显器质性神经症状，都有助于抓住本病的本质，有助于诊断的确定。（四）精神分裂症的诊断(2)ICD-10关于精神分裂症的诊断标准：1、症状标准：在并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落等情况下，至少应符合以下各项症状群①、②、③中的一项，或④、⑤、⑥中的两项，并持续1月以上：①思维化声、思维插入或思维被夺、思维被播散、被害妄想。②被控制感、影响妄想或被动妄想、或其他形式的怪异妄想。③第二人称、第三人称幻听或持续数周、数月以至于更长时间的其他形式的言语性幻听。④除以上所列举的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻觉。⑤情感反应不协调、情感淡漠、言语缺乏。⑥思维散漫、思维破裂。2、排除标准：排除心境障碍、器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。（四）精神分裂症的诊断(3)CCMD-3诊断标准症状标准至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。单纯型精神障碍另规定。1）反复出现的语言性幻听。2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。4）被动、被控制或被洞悉体验。5）原发性妄想（包括妄想感、妄想心境）或其他荒谬的妄想。6）思维逻辑倒错、病理性象征思维或语词新作。7）情感倒错，或明显的情感淡漠。8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。9）明显的意志减退或缺乏。严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准1）符合症状标准和严重标准至少持续1个月，单纯型（青少年期的发病）另有规定。2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。排除标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。（五）临床类型（1）偏执型精神分裂症符合精神分裂症诊断标准，以妄想为主常伴有幻觉，以听幻觉较多见。青春型精神分裂症符合精神分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维情感行为障碍或紊乱为主。如明显的思维松弛，思维破裂，情感倒错，行为怪异或愚蠢行为。紧张型精神分裂症符合精神分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。单纯型精神分裂症（1）以思维贫乏，情感淡漠，意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状。（2）社会功能严重受损，趋向精神衰退。（3）起病隐袭，缓慢发展，并称至少两年，常在青少年期起病。未分化型精神分裂症（1）符合精神分裂症诊断标准，有明显阳性症状；（2）不符合上述压型的诊断标准。残留型精神分裂症精神分裂症后抑郁（五）临床类型（2）阴性阳性症状分型20世纪80年代初，Crow根据千人与自己的研究，提出精神分裂症生物异质性观点，将精神分裂症按阳性阴性症状群进行分型，分为精神分裂症1型和2型。Ⅰ型分裂症Ⅱ型分裂症症状幻觉、妄想、思维形式及行为障碍思维贫乏、情感淡漠、意志行为减退及缺乏治疗药物反应良好药物反应较差认知无认知功能改变伴有认知改变预后较好较差生物学基础DA功能亢进无DA功能亢进（5-HT↓↓)（六）精神分裂症的治疗(1)治疗目标急性期治疗（1）缓解精神分裂症主要症状，争取最佳预后。（2）为恢复社会功能，回归社会做准备。（3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。（4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重的药物不良反应的发生。恢复期（巩固期）治疗（1）防止已缓解的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效。（2）促进恢复社会功能，回归社会。（3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。（4）预防自杀。（5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生。维持期（康复期）治疗（1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化，进一步缓解症状。（2）提高药物维持治疗的依从性。（3）恢复社会功能，回归社会。（4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。（六）精神分裂症的治疗(2)治疗策略对首发患者，复发患者，急性发作患者的治疗（1）早发现，早治疗（2）积极进行全病程治疗（3）尽可能选用疗效确切，作用谱较广泛，不良反应轻，便于长期治疗的抗精神病药物急性期治疗（1）采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性（2）争取扩大基本痊愈患者的比例（3）药物治疗按治疗程序进行，疗程至少4—6周（4）尽可能住院治疗恢复期治疗（1）仍以药物治疗为主，以原有效药物，原有效剂量坚持继续巩固治疗，疗程至少3—6个月（2）可继续住院或出院门诊治疗维持期治疗（1）根据个体用药情况确定是否减量，把握预防复发所需剂量（2）疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物，单一用药为好（3）疗程视患者个体情况而定，一般不少于2—5年（六）精神分裂症的治疗(3)对慢性患者的治疗（1）进一步控制症状，提高疗效，可采用换药，加量，合并治疗的方法。（2）选用长效剂治疗。难治性精神分裂症患者的治疗（1）重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，掌握有关影响因素，考虑用药个体化。（2）重新制定治疗方案，足量足疗程，疗程不