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病历摘要•患者蒯某，男性，68岁，浦口区汤泉人，农民，于2017年09月02日入院•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年2020/2/4•现病史：患者2012年时无明显诱因下出现口干、多饮，有消瘦，一月体重下降10kg，查随机血糖13.9mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予患者“拜糖平50mgtid”口服，期间患者未系统检测血糖水平。2015年，患者因右侧肢体乏力不适，至江苏省中医院就诊，查头颅CT提示“脑梗塞”。一年前，患者在江苏省第二中医院就诊，调整降糖药物为“二甲双胍0.5gtid、伏格列波糖胶囊0.2mgtid”等，仍未监测血糖水平。一周前，患者来我院测随机血糖8.69mmol/L•两年前，患者无明显诱因下出现小便泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无肢体水肿，在外院就诊，查尿常规提示：蛋白3+，未行特殊诊疗。一周前当地尿常规提示：蛋白3+病历摘要2020/2/4•既往史：有“高血压病”5年，血压水平最高170/90mmHg，目前自服“硝苯地平控释片及氯沙坦钾片每天各一片”降压治疗，平素血压控制在150/90mmHg。•无吸烟史、饮酒史。•家族史：父亲、母亲均有“高血压、糖尿病”病史病历摘要2020/2/4•T：36.5℃P：74次/分R：18次/分Bp：160/90mmHg，体重72.5kg，身高170cm，BMI25.08kg/m2•神志清晰，精神可，颜面部及两眼睑无水肿，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大•两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍向左下扩大，心律齐，心率74次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音•腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉返流征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性•双下肢无水肿•双侧足背动脉搏动存在，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性体格检查2020/2/4初步诊断•1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？•3.高血压病II级•4.脑梗塞2020/2/4辅助检查•血常规：红细胞3.51*10^12/L，血红蛋白100g/L，红细胞压积0.312•尿常规：尿蛋白++，尿隐血+，红细胞11.2/μL，尿比重1.006•血糖：空腹血糖7.86mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，胰岛素抗体阴性，OGTT实验结果如图：0分钟30分钟60分钟120分钟180分钟血糖mmol/L6.1713.1717.1810.877.51胰岛素pmol/L41.3764851.627672.2C肽pmol/L823.139865115525339422020/2/4辅助检查•电解质：钾4.5mmol/L，钙2.01mmol/L，磷1.6mmol/L，25羟维生素D36.7nmol/L•肾功能：肌酐221.6umol/L，尿素16.84mmol/L，尿酸575.4umol/L•肝功能及血脂：白蛋白38.2g/L，总胆固醇4.51mmol/L，TG1.04mmol/L，HDL1.21mmol/L，LDL2.93mmol/L•铁代谢指标：血清铁5.5umol/L，转铁蛋白1.78g/L，铁蛋白20.1ng/mL，叶酸55.05nmol/L，维生素B12406pmol/L2020/2/4辅助检查•风湿免疫指标：风湿三项、抗ENA抗体组套正常，免疫球蛋白五项示：免疫球蛋白G17.7g/L，补体C30.839g/L•尿液检查：24小时尿量1000ml，尿微量白蛋白300mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐391.6mg/g，24小时尿蛋白定量2.24g，尿酸化：铵根离子14mmol/L•内分泌激素：甲状腺功能三项、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇，甲状旁腺激素171.10pg/ml•Ccr9.96ml/min（尿肌酐*尿量/血肌酐*1440）2020/2/4辅助检查眼底镜检查示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期头颅CT：左侧枕叶软化灶。左侧基底节区、丘脑、两侧脑室旁多发腔梗心脏二维超声心动图：EF:66.4%，提示高血压心脏改变，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全腹部彩超：胆囊：大小65*26mm，内充满强回声，后伴声影，胆总管内径7mm，胆囊充满型结石。肝胰脾未见明显异常2020/2/4辅助检查动脉血管彩超：头臂干分叉处后壁斑块形成。左侧颈动脉分叉处侧后壁斑块形成。右侧颈动脉未见明显斑块。双侧椎动脉流速在正常范围内，RI正常。双侧下肢动脉血流未见明显异常泌尿系及肾血管彩超：右肾长92mm，左肾长97mm，双肾形态正常，肾实质回声增强，右肾见数个无回声，较大约17*18mm，左肾下极见大小24*19mm无回声。双肾慢性肾功能不全改变。双肾囊肿。双侧肾动脉主干及肾内动脉血流未见明显狭窄征象，肾内动脉血管树显示稀疏，RI值增高，符合慢性肾功能不全改变。双侧输尿管不扩张。膀胱未见明显异常2020/2/4诊断线索•1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？•3.高血压病Ⅲ级极高危•4.脑梗塞•初步诊断2020/2/4诊断线索•1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？•3.高血压病Ⅱ级•4.脑梗塞糖尿病视网膜病变Ⅱ期糖尿病肾病？•糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理是诊断的金标准。糖尿病主要引起肾小球病变•肾小球系膜增生•基底膜增厚•K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节JASN。2010．21：556-563糖尿病肾病的诊断Ø以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：ü存在大量蛋白尿ü或以下情况存在微量白蛋白尿：•存在糖尿病视网膜病变•1型糖尿病病程超过10年糖尿病肾病的诊断Ø以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:ü无糖尿病视网膜病变；üGFR较低或迅速下降；ü蛋白尿急剧增多或肾病综合征；ü顽固性高血压；ü尿沉渣活动表现；ü其它系统性疾病的症状或体征；üACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病的诊断2020/2/4诊断线索•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？•3.高血压病Ⅱ级•4.脑梗塞•1.2型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期糖尿病肾病？分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR15ml/分高血压(90%)糖尿病肾病Mogensen分期2020/2/4诊断线索•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•2.肾功能衰竭：（1）急性肾衰竭？（2）慢性肾衰竭？•3.高血压病Ⅱ级•4.脑梗塞•1.2型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期糖尿病肾病（Ⅴ期）慢性肾脏病的分期2020/2/4120/090603015Ccr9.96ml/minⅤ期Ⅳ期Ⅲ期Ⅱ期Ⅰ期诊断线索•主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年•3.高血压病Ⅱ级•4.脑梗塞•1.2型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期糖尿病肾病（Ⅴ期）•2.慢性肾脏病5期肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进高血压心脏病•5.动脉斑块形成•6.胆囊结石•7.肾囊肿修正诊断2020/2/4•1.2型糖尿病•糖尿病视网膜病变Ⅱ期•糖尿病肾病（Ⅴ期）•2.慢性肾脏病5期•肾性贫血•继发性甲状旁腺功能亢进•3.高血压病Ⅲ级极高危•高血压心脏病•4.脑梗塞•5.动脉斑块形成•6.胆囊结石•7.肾囊肿治疗一般治疗1.注意休息，改变工作方式2.低盐低脂糖尿病饮食，优质低蛋白饮食+α酮酸，0.6克/（公斤体重·天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质，摄入足量热卡3.药物治疗•注射胰岛素选用诺和灵预混30R胰岛素早上16IU晚上10IU，复测血糖，空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L，患者血压应控制在130/80mmHg，给予限时早上7点口服硝苯地平控释片及氯沙坦钾片，下午1时到2时口服马来酸依那普利片，患者测血压134/82mmHg同时口服阿司匹林抑制血小板聚集，口服阿托伐他汀钙调脂稳定斑块治疗，口服活血化瘀、改善脑部供血治疗。