下消出血的诊治

温州医学院附属第一医院朱冠保下消化道出血的诊断和处理思考题1下消化道出血的诊断步骤如何?思考题2下消化道出血的特殊检查方法有哪些?下消化道出血是指距屈氏韧带50cm以下的肠管出血,包括小肠、结肠、直肠和肛管出血。临床上可分两类：(1)慢性或间歇性的中小量出血（隐性、显性）(2)急性大量出血(占2-5%)。通常：消化道每日出血量1ml隐血试验阴性若3ml隐血试验阳性消化道任何部位每日出血量50ml黑便下消化道出血涉及范围广泛，引起出血的病因繁多，给临床上带来了诊断和处理上的困难。对于外科来说，处理控制下消化道出血的手术技术并不难主要困难在于术前（甚至术中）明确出血部位和出血原因。近年纤维内镜、胶囊肠镜、核素扫描、选择性动脉造影、超选择性动脉插管注药（血管收缩药或栓塞剂）、电灼、激光和微波等新技术用于下消化道出血的临床诊断和治疗。术前诊断率有了一定的提高，减少了手术的盲目性，降低了手术死亡率。部分病人以非手术方法治愈。一.病因国内：据15所医院2362例病因分析：大肠恶性肿瘤占52.87％(其中结肠癌20％，直肠癌25％);息肉占21.04％(结肠息肉16.8％)；炎症性疾病占16.13％(溃疡性结肠炎8％)；其它占5.3％；原因不明占4.66％。哈尔滨医科大学附属二院（453例）恶性肿瘤270例良性肿瘤1例息肉100例肠道炎症42例息室病17例肠套叠12例血管疾病11例（血管瘤3例、动静脉畸形4例、毛细血管扩张症1例、缺血性结肠炎1例、乙状结肠直肠静脉曲张2例）全组显性出血430例，大出血23例国外：Boley报道以息室、血管发育不良、息肉、肿瘤、结肠炎和痔核为主老年组以血管畸型主。近年来：无症状单纯性下消化道出血病因中，血管畸型的比例有明显上升，成为常见原因之一。下消化道出血的病因列表一、肠道肿瘤小肠平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤小肠腺癌直肠癌结肠癌肠道恶性淋巴瘤、肉瘤肠道转移性癌二、息肉结肠、直肠息肉小肠息肉家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征三、炎性肠病溃疡性结肠炎Crohn病肠结核放射性肠炎急性坏死性小肠炎非特异性结肠炎缺血性结肠炎阿米巴性结肠炎药物性肠炎四、息室Meckel息室肠道息室病结肠息室炎五、血管疾病肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠血管畸形遗传性出血性毛细血管扩张症肠管异位静脉曲张血管肠道瘘肠管海绵状血管瘤、毛细血管瘤肠管Dieulafoy损害六、全身性疾病1感染性疾病：败血症、流行性出血热伤寒、钩端螺旋体病2血液系统疾病：过敏性紫癜、再障、白血病、血友病、恶网3寄生虫病：钩虫病、血吸虫病4维生素C、K缺乏症5中毒：食物中毒、药物中毒、毒性植物中毒七、医源性出血内镜检查、切除病灶后出血、吻合口出血八、其他肠气囊肿、子宫内膜异位症空肠异位胰腺、肠套叠、肠扭转、腹内疝、大肠缺血性疾病、先天性回肠管状重复畸形、腹部外伤(1)先天遗传或家族性疾病如Peutz-Jegher综合症Gardner综合症Osler病家族性结肠息肉病HNPCC等(2)炎症性疾病溃疡性结肠炎Crohn‘s病出血性小肠疾病（肠伤寒出血坏死性小肠炎钩虫性肠病）肠结核血吸虫病阿米巴痢疾等。(3)肿瘤结肠癌、直肠癌（75%在乙状结肠以下,50%在直肠）小肠肿瘤（良恶性均较罕见）(4)血管病变毛细血管扩张如Osler病血管瘤肠血管发育不良缺血性肠炎肠系膜血管栓塞或血栓形成等(5)胶原病如结节性多动脉周围炎（Behcet病）等。(6)血液病血小板减少性紫癜过敏性紫癜血友病等(7)其它息室，息肉，肠套叠，痔核，肛裂，放射性结肠炎,肝硬化门脉高压,子宫内膜异位,全身性疾病等。二.下消化道出血的诊断步骤（一）详细了解病史和全面的体检（二）判断和分析出血部位和病变性质（三）特殊检查(四)术中定位诊断（剖腹探查）病史家族史如P-J综合征Gardner综合征Osler病家族性息肉病HNPCC等均有遗传史既往史心血管病血友病胶原病腹部放疗史全身出血倾向相关全身性疾病等现病史起病的急缓病期的长短有无腹痛及发热出血量的多少血便的形式：如颜色、是否伴有粘液或脓液等根据血便的颜色（鲜红色、赤豆色或紫酱色）可推测病变部位出血速度和出血量的影响大量鲜红色血便病人中，约有10％来自屈氏韧带近侧的上消化道。体检全身情况有无休克前期或休克表现下消化道出血多为慢性贫血表现，少数例外，如缺血性肠炎可因大出血而致休克。口唇、面颊粘膜皮肤色素沉着─P-J综合征纤维瘤、骨瘤─Gardner综合征皮肤淤斑、关节肿胀─血友病或过敏性紫癜腹部肿块：有压痛─炎性病变无压痛─肿瘤（二）判断和分析出血部位和病变性质根据出血程度便血的性质伴随症状体检所见(1)出血程度急性大量出血反复中等量出血小量持续出血隐血(2)便血的性质颜色便后滴血或喷血血与大便是否混合等(3)伴随症状腹痛呕吐腹泻便秘里急后重肛门疼痛(4)体检所见初步判断分析出血部位和病变性质，这样可以针对病变作相应的特殊检查以肯定诊断，而不必机械搬用各种特殊检查，以减轻病人的痛苦和负担。下消化道出血的诊断既要定位又要定性定位应该是首要的下消化道出血部位80-90％在大肠，特别是左半结肠和直肠。故在判断出血部位时常自下而上进行：先判断是否为肛管或直肠出血，再排除结肠病变，最后再肯定是何段小肠出血。作出出血部位的判断再根据出血性质和伴随症状，推断其病因是炎症、肿瘤、息肉还是其它病变。1.肛管直肠出血：多为鲜血，多在排便时发生。注意(1)出血与排便的关系：排便时出血、便后喷血滴血─多为内痔等；大便与鲜血同时排出（附在表面）─直肠乙状结肠病变；1.肛管直肠出血(2)与疼痛的关系：排便时出血伴有肛门疼痛─肛裂；排便出血不伴疼痛─齿状线以上病变。肛管直肠出血其病变通过肛门检查、指检和直肠镜检查可以明确。2.结肠出血按照发生的频率，有以下几种病变：结肠癌多为长期持续出血，少有大量出血，病灶越靠近肛门，出血颜色越鲜红。左半和右半结肠癌的表现有所不同对40岁以上大便习惯改变或隐血阳性者，应高度怀疑。可作纤维结肠镜或钡灌肠造影等进一步检查结肠息肉单个息肉─新鲜血便，有时可见粪便上有凹槽样变形家族性息肉一般年龄较大（成年以后），除血便外可有肠套叠，病期越长，恶变机会越大溃疡性结肠炎重症者─果酱样粘液血便，每天可达10余次或更多，伴发热和腹痛。IgGIgM在活动期升高，延迟性皮肤过敏试验（BNCB试验）低下。注意：疑为本病者不要轻易作结肠镜检查，以免结肠穿孔，可考虑低压稀钡灌肠。其它结肠息室─我国少见，偶可引起大出血；Crohn‘s病─发热、腹痛、粘液血便，腹部可及包块，可发生瘘；还有缺血性肠炎、放射性肠炎等。3.小肠出血小肠占全消化道全长的2/3，粘膜面积则达消化道的90％。但小肠出血少见，源于恶性肿瘤者更是少见。3.小肠出血良性肿瘤─息肉、平滑肌瘤等；恶性肿瘤─平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤和腺癌等。诊断主要依靠消化道钡餐造影、纤维小肠镜、胶囊肠镜和选择性动脉造影等。（三）特殊检查1.强调直肠指检因50％的大肠癌在直肠而80％的直肠癌在食指可探及的部位直肠指检是首要和必要的步骤2.内镜检查(1)直肠镜、乙状结肠镜检查直肠指检阴性时应常规作本检查(2)纤维结肠镜检查�对提高结肠病变的诊断水平有很大的帮助�不但可观察病变还可活检止血息肉摘除等(2)纤维结肠镜检查一般认为急性出血时不宜作此检查原因看不清易致穿孔有人认为只要操作细心同样是安全的但检查中不宜过度充气约有50-70％起源于结肠病变的出血行急诊结肠镜检查可明确出血部位。(3)纤维小肠镜检查目前临床使用的纤维小肠镜大多只能观察到屈氏韧带以下50-60cm的空肠而小肠病变多在上段空肠或末段回肠，因此小肠镜检查有一定价值。延长纤维小肠镜以观察更大范围的小肠Lewis报道应用长达2.75m、直径5mm、视角90度的全小肠镜，应用60例，在77％病人中小肠镜头端到达远端小肠，有1/3(20/60)病人用此法找到出血病灶。双气囊电子小肠镜组成：图像处理器和光源装置、小肠镜、外套管、气囊、气囊控制器5部分。小肠镜全长2300毫米，套在小肠镜上的外套管全长1450毫米。双气囊中的一个气囊位于小肠镜的头端部，另一个气囊位于外套管的头端部，气囊控制器对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气。它运用外套管气囊与内镜前端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管与内镜的交替插入和将充气气囊的外套管收拉等操作，将小肠远侧肠段牵拉至近侧，如此反复，如同“撸袖子”一般，直至小肠末端或回盲部进行活检和治疗。临床价值确实可靠，但双气囊电子小肠镜操作技术较为复杂，所需时间较长，由于小肠的游离性，有时可能并不能完成全小肠检查。纤维小肠镜和纤维结镜也可用于手术中结肠无蒂腺瘤型息肉升结肠有蒂腺瘤型息肉横结肠增生性息肉结肠幼年性息肉横结肠脂肪瘤横结肠囊肿，表面糜烂盲肠巨大囊肿手术后证实结肠液性囊肿直肠多发密集的息肉直肠癌升结肠癌浸润型结肠癌弥漫浸润型结肠癌直肠癌伴出血直肠类癌溃疡性结肠炎（重）溃疡性结肠炎（重）溃疡性结肠炎（重）克罗恩病盲肠息室（多发）结肠气囊肿病门脉高压病人直肠内曲张的静脉(4)胶囊肠镜检查胶囊内镜（ＣＥ）是一种无创伤性诊断整个小肠病变的新型手段每秒捕捉图像2帧，视角140度，每例患者可获取5万－7万张图像，电池可工作6－8小时。可获取整个小肠的影像学资料，对不明原因的消化道出血病灶具有较高的检出率，检查效果优于小肠镜。整个检查过程无任何痛苦，病人可自由活动，无需住院，操作简便安全。上海仁济医院消化科戈之铮报道32例：发现异常26例（81％），其中能明确解释出血原因的有21例，疑诊5例3.钡剂肠道造影(1)钡灌结肠造影常规方法对结肠癌漏诊率20％而对息肉漏诊率高达40％气钡双重造影诊断准确率可达90％。(2)小肠钡剂造影方法有低张造影、气钡对比造影、分段插管造影等，对小肠病变的诊断虽有一定帮助，但检出率低。Maglinte77例小肠肿瘤的诊断中表明，放射科医生需要12个月左右才能在多次检查后作出正确诊断。舒志军报道全小肠钡造影14例，无1例阳性，而手术证实全有病变深入研究和提高小肠造影技术的诊断水平很有必要大肠气钡双重造影小肠气钡对比造影回结肠溃疡型结核克隆氏病小肠息肉小肠平滑肌瘤空肠脂肪瘤回肠腺癌空肠腺癌Meckel息室溃疡性结肠炎溃疡深而广泛，袋形消失，外形不规则结肠Crohn’sD.（多段狭窄，狭窄段见铺路石样粘膜增生）直、结肠进展期癌结肠进展期癌直肠小息肉结肠绒毛状腺瘤大肠息肉病右半结肠多发性息室4.选择性腹腔内动脉造影对下消化道出血的定位诊断正确率可达40-86％。结肠出血的诊断正确率高于小肠。动脉造影时出血速度至少达到0.5ml/分以上才能看到造影剂外溢进入肠腔。肠管血管发育不良症是下消化道出血的最常见原因之一，选择性动脉造影对其诊断帮助很大：在病变肠管处可见扩张、扭曲成簇的小血管网构成的“血管池”。选择性血管造影假阴性率约为30％。原因出血已停止出血速度低于0.5ml/分病变本身无明显血管异常选择性腹腔内动脉造影并发症发生率约9％主要有动脉栓塞动脉血栓形成肾衰出血血肿等。在作选择性动脉造影的同时，也可通过注射血管收缩剂或栓塞剂起治疗作用。肠系膜上A——腹腔A间的侧支通道肠系膜上、下动脉之间的合袢肠血管肌发育不良肠系膜上动脉动脉瘤小肠平滑肌瘤空肠平滑肌瘤肠息肉血管造影Meckel息室回盲部AVM回肠毛细血管扩张征5.放射性核素闪烁摄影临床上多采用99m锝或99m锝硫酸胶体标记的自体红细胞，静脉注射后进行腹部、盆腔大面积r照相系列闪烁摄影。优点：(1)非侵袭性；(2)其敏感度是选择性动脉造影的5-10倍，出血速率在0.05-0.1ml/分时即可作出诊断。Nichalson报告其定位诊断率高达97％。但也有较高的假阳性率，有人报告达25％。(四)术中定位诊断（剖腹探查）通过上述检查出血部位尚不能确定时，只能通过剖腹探查术中定位和定性诊断。观察、扪摸法肠管分段钳夹法术中内镜检查法：可利用纤维结肠镜、纤维小肠镜等经口途径、经肛门途径或经肠壁切口途径进行检查，手术