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南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究教师用学习目的：通过本次课程的学习，学员应初步掌握：1.在疾病暴发的调查中应学会运用描述性流行病学的基本原理（时间、空间和人群）。2.运用恰当的表格或图形来描述疾病的流行病学状况，并通过病原学来建立假设。培训时间:学时4学时培训方法:讲课与讨论学习者应注意：我们本次课程学习的目的是仅仅根据描述性流行病学研究来了解一种疾病。因此，疾病本身以及其临床特征将有意的被掩盖。如果您因为以前的课程或阅读而对此种疾病的流行病学比较熟悉，请不要将这种疾病本身的特点或病原学告诉你的同伴。第一部分背景数年以前，美国东南部一个内科医生曾经报道过一种从没被认识到的疾病的发生，但是由于此篇报道的阅读人群只限于一个州，再者由于当时的卫生服务有限，因此导致这种疾病的发生率被完全的忽视了。关于这种疾病正在讨论中的是，虽然这种疾病靠临床症状可以轻易地被诊断，但当时病原学还不是很清楚。而且，发病机理、传播方式、免疫性以及社会和环境因素等都尚在争议中。关于这种疾病的不同原理和理论也很多。为了了解这种疾病的程度，我们将一份调查问卷寄给八个州的所有正在从事实际业务的医生，让其统计在过去五年里他们所见过的所有病例。其中，只有四分之一的医生有应答。据他们统计在过去一年里病例数从622增加到7017。接下来一年，一位美国公共卫生服务的流行病学专家被指定来调查这种疾病。在通过简单的观察之后，一次领域性的调查随之开展来了解这种疾病的本质和程度。问题1：我们可以将流行性疾病的病因分为哪几个范畴？答案1：致病因子（外因）宿主自身原因感染营养环境因素（如：毒物）心理其他行为遗传调查工作在南卡罗莱纳西北部的5个郡县进行，正在那里流行该疾病。调查地区包括24个有磨坊的乡镇，人口为500～1500。这些村庄的卫生状况差异比较大，有些地区有公共供应水系统，有些有污水处理系统，有些地区两者皆有，而有些地区两者都没有。调查主要聚焦在单一种族的家庭。在每一个村庄，调查员每一年中有两个星期前往各个户去寻找病例。每个调查对象的姓名、年龄、性别和婚姻状况均被记录。通过回忆或体检来确定疾病是否发生，若碰到有疑问的病例，可交于对诊断这种疾病有较多经验的专家来判断。问题2：你需要哪些信息来描述流行特征？答案2：时间：流行曲线（按发病时间的病例数分布）地点：地理位置限定的罹患率（家庭、镇的分片、镇、城市或农村等）人群：分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况（教育和收入）以及职业等的罹患率。表124个村庄一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）月份发病数发病率（1/1000）100240.23281.241205.5531013.7643219.771546.88572.59281.310140.611001200每个月调整为31天注：个别村庄发病高峰在不同的月份。问题3a：观察表1并将其画成图表。答案3a：给教师：在黑板上写一个列表或利用一套可翻动的卡片，命名为“我们知道什么”。在问第一个问题之前，写上“在过去5年里逐渐增长”，然后在以后我们每进行玩一次问答，就在上面加上我们所得出的结论。这个列表可以让我们轻易的发现问题10的答案。给教师：反复强调图形上应标上轴和写上题目，还有应强调每一张表格都应该独立。在表1中有两项，病例数和每月的发病率病例数：直方图（“流行曲线”）发病率：折线图南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病发病情况0501001502002503003504004505001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月月份发病数南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分月发病率05101520251月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月月份发病率（1/1000）表224个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）年龄组男女(岁)人口数发病数率（1/1000）人口数发病数率（1/1000）＜132700.36500123328.620314.924083073.53651643.833682670.73312884.643483394.83213299.75-91,574193122.61,531174113.710-141,32913198.61,2769574.515-191,21243.31,5101711.320-241,05510.91,2805139.825-29882.11.19977575.230-3477945.17204765.335-3963946.36465178.940-444691021.34853470.145-49372718.83431852.550-542631349.42631245.655-59200525.0228626.360-64164953.6153319.665-69106437.7105219.1≥7080675.0114217.5合计10,81248344.711,23866459.1问题3b：观察表2并将其画成图表。答案3b：在表3中有两项，病例数和不同年龄和性别的发病率病例数—图形种类·叠加型条图·分组型条图·叠加型直方图·不同性别的两张分离型直方图·隐蔽型折线图发病率—图形种类·线图（每一条线代表男性、女性或全部）·隐蔽型折线图·为了得到合适的解释，直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。就是说，X轴上的1/4”不管在任何地方都应该代表同样的年数。就像资料所提供的，下面两种说法都是有理由的。第一、5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“5岁”，计算0～4岁所有人群的平均值并标在图形上。另外，在一张插入的图形中应包括5岁以下各个年龄的所有值。第二、这5个分别的值应等间距的标在0～4的间距中。男女年龄组总人数病例数率（每1000）总人数病例数率（每1000）0～416849154.015877748.5南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分年龄、性别发病率0204060801001201400-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-年龄组（岁）发病率（1/1000）男女问题4：通过看图讨论一下疾病的流行病学特征答案4：表1：明显的季节性发病：春天末达到顶峰，然后迅速下降直至夏天末（值得注意的是，单凭这一年的资料，我们不能说这种疾病发病就具有相对的季节性）表2：婴儿发病率低，1～14岁发病率最高（不同性别均一样）大致上，女性稍高于男性育龄期的妇女发病率相对较高，相对男性在这个年龄段发病率就较低老年人中男性的发病率高于女性注意不同年龄和性别的影响表3该疾病的分年龄和婚姻状况发病率年龄组已婚女性未婚女性(岁)人口数发病数率（1/1000）人口数发病数率（1/1000）16-291,9058946.71,4871610.730-491,6849858.2141428.4≥50387410.32600合计3,97619148.01,6542012.1问题5：利用表3的资料，分析未婚女性和已婚女性发病率的差异答案5：已婚女性较未婚女性有相对较高的危险性。年龄相对危险度16～294.430～492.050—Total4.0表4该疾病的分职业、年龄和性别的发病率是否磨坊年龄组性别工人(岁)病例健康者合计罹患率（%）女是＜10000-10-1923303320.620-2941941982.030-44293952.145-540990≥55.0550否＜10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-44162202366.845-54491954.2≥55.192931.1男是＜10000-10-1933553580.820-2913613620.330-4433183210.945-54093930≥55.151521.9否＜10236296523.510-1941611652.420-29112137.730-4401010045-54114156.7≥55.4263013.3问题6：利用表4的资料，计算以下各项的罹患率：a。工厂工人和非工厂工人（不管性别）b。女性工人和非工厂工人c。男性工人和非工厂工人给教师：您应该注意在比较工厂工人和非工厂工人时是否包括10岁以下的人群。因为在工人中没有10岁以下的人群，因而和包括10岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。所以您可以将班级的所有成员分成两部分，一半的同学在计算的时候包括10岁以下人群，而另一半则不包括。答案6a：包括10岁以下未包括10岁以下工厂工人16/1825＝0.9％16/1825＝0.9％非工厂工人99/2335＝4.2％48/1078＝4.4％答案6b：女性工厂工人8/639＝1.3％8/639＝1.3％女性非工厂工人66/1450＝4.6％38/845＝4.5％答案6c：男性工厂工人8/1186＝0.7％8/1186＝0.7％男性非工厂工人33/885＝3.7％10/233＝4.3％表5南卡罗莱纳7个村庄9各月内感染该疾病的人口数和家庭数总人口4,399感染家庭的人口数.424非感染家庭的人口数3,975总病例数115感染家庭的首发病例数.77感染家庭的其他病例数.38（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数798问题7a：利用表5的资料，计算在所有人群中总的罹患率。答案7a：总粗罹患率＝115/4399＝2.6％＝26/1000问题7b：以户为单位的罹患率。答案7b：户感染率＝77/798＝9.6％问题7c：如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？答案7c：续发率＝一个潜伏期内易感接触者中发病人数易感接触者总人数＝38/（424-77）＝38/347＝10.9％问题7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？答案7d：感染家庭424/77＝5.5未感染家庭3975/721＝5.5家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系问题7e：解释上述的结果答案7e：总的来说，总人群中有2.6％的人感染。在上面的结果中发现，续发率要高于总人群的罹患率。因此，如果家庭中有一个感染者，这对在家庭中产生新病例具有较高的危险性。可能有一个家庭相关性危险因素存在。但是家庭中的拥挤程度不会是这个危险因素，因为在感染和未感染家庭中家庭平均人数是相同的。表624个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况发病数人口数发病率（1/1000）层1（最低）99796124.4层22402,88883.1层32604,86853.4层41775.03535.2层51325,54923.8层6231,83212.6层7(最高)27692.6合计93321,73742.9问题8a：利用表6的资料，描述社会经济状况和疾病发病的关系。答案8a：随着社会阶层的降低，疾病的发病率反而升高。问题8b：一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？答案8b：拥挤：增加疾病的传播（如：结核）不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）贫穷：没有足够的食物（营养疾病）、卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗）、从事危险性较高的工种（“褐肺病”）在本次调查中亦包括卫生情况的调查。在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。下面的图形就利用一张散点图来反应了24个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。）南卡罗莱纳24个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系图01020304050607080901001101200102030405060708090100卫生状况评分发病率（1/1000）问题9：讨论卫生质量和疾病发病率之间的关系。答案9：与卫生质量没有明显的相关性。相关系数为-0.03。“最优”回归曲线实际上是平的（截距＝51.3，斜率＝-0.035）。问题10：现在总结一下这种疾病的重要的流行病学特征。答案10：给教师：