睾丸扭转超声诊断及鉴别

LOGO兰州大学第二医院陈斌娟睾丸扭转超声诊断及鉴别概述：睾丸扭转是睾丸疾病中最紧急的一种，约占阴囊急症的35%-40%,从新生儿到老年均可发病。新生儿和青春期是发病的高峰期，据报道25岁以下的男性中，睾丸扭转的发病率约为0.025﹪。预后：睾丸扭转时，首先是精索静脉血流中断，引起睾丸内微小静脉血液淤积，紧接着睾丸动脉供血停止，导致睾丸缺血或坏死，其程度与扭转度数和时间有关。Session等报道，在扭转发生的6-12小时内复位的睾丸存活率为80﹪，﹥12小时的存活率20﹪，而扭转时间超过24小时的则存活的可能性很小。国外学者研究表明睾丸扭转可导致生精细胞凋亡，同时可引起对侧睾丸生发上皮细胞广泛凋亡，提示睾丸扭转可导致不育症。因此，该病及时准确的诊断对治疗措施的选择及患病睾丸的预后有重要意义。睾丸扭转的诊断：99mTc-RBC阴囊核素扫描是诊断睾丸扭转的金标准，机理是扭转睾丸血流障碍导致放射性不积聚的冷结节，表现为放射性分布稀疏或缺损。近几年随着高频彩色多普勒在临床的广泛应用，其对睾丸扭转的诊断价值越来越受到重视。CDFI检测睾丸内血流消失是诊断睾丸扭转的可靠指标，而睾丸内血流减少伴阻力指数增高是诊断睾丸扭转的敏感指标。睾丸正常声像图：正常睾丸的二维超声图像呈卵圆形，纵切时大小为4×3×2㎝，有个体差异。睾丸实质呈均匀点状中等回声，外有包膜，表面光滑整齐。附睾头约为10×7×6㎜，附睾体呈长条形＜4mm，附睾体、尾常不易显示，附睾回声与睾丸相似。鞘膜:壁层-----附于阴囊后壁；脏层-----覆盖睾丸白膜、附睾头。阴囊壁厚度3-6mm，这与提睾肌肌肉的收缩状态有关。正常睾丸、附睾图阴囊动脉血液供应：起源走行特点睾丸A主动脉经精索入阴囊睾丸后方穿行低阻进入白膜并分支输精管A髂内A分支精索内穿行高阻供应附睾提睾A髂外A分支睾丸以外结构高阻：CDFI显示睾丸实质内大动脉血流信号有三型表现：Ⅰ.睾丸实质内血流信号呈点状分布；Ⅱ.血流信号呈条状，从边缘向实质延伸，呈扇形分布；Ⅲ.动脉从一侧穿过睾丸实质至对侧，常有静脉伴行，以前两种多见。附睾尾部可见血流信号，头体部血流不易显示。睾丸内动脉的频谱波形为低阻表现，平均阻力指数为0.62(0.48-0.75)，睾丸静脉只有深吸气时显示血液回流，右侧睾丸静脉注入下腔静脉，左侧注入左肾静脉。睾丸扭转分类：鞘膜内扭转：其又分为鞘膜囊内精索扭转和睾丸与附睾之间扭转；鞘膜外扭转：也叫精索扭转，较少见。鞘膜内睾丸扭转特征：睾丸位于阴囊内，主要由于睾丸系膜过长，鞘膜壁层的止点过高使睾丸在鞘膜内处于游离状态。在睡眠中睾丸受到挤压、体位突然改变、腹压增加、过度活动、劳累或受凉等情况下提睾肌异常收缩诱发睾丸扭转，多发生于青少年。鞘膜外睾丸扭转特征：此类型临床较少见；扭转度数多在360°以上，发生时睾丸上提至阴囊上口或腹股沟区，多由于睾丸及精索的鞘膜与其周围组织附着松驰，引起鞘膜及其内容物的扭转；几乎100%发生于围产期和新生儿期。睾丸扭转的临床特征：睾丸扭转起病急，主要表现为患侧睾丸剧痛，同时向腹股沟区放射。查体患侧睾丸肿胀抬高，呈横位或斜位，甚至可达腹股沟外环处而致患侧阴囊空虚；部分病例Prehn’sSign阳性，即阴囊托起后疼痛加剧，在发病早期尤其敏感，在后期睾丸坏死后疼痛可能减轻；睾丸扭转的临床特征：在扭转睾丸的上方精索变粗，甚至在扭转处可触及一硬结；附睾位置异常，根据扭转的程度不同，附睾可以处于阴囊的前、中方，在扭转360°时，附睾仍然位于睾丸后方。提睾反射消失。睾丸扭转左侧患病占73％，这与左侧精索较长有关。睾丸扭转的超声表现：少供血型（急性期）见于不完全扭转（360°）或早期扭转（6小时）。睾丸大小正常或轻度增大，实质回声均匀，大多数睾丸内可探及少量点状血流，动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别。右侧睾丸扭转(少血流型)睾丸扭转的超声表现：多血供型见于扭转后松解期。此型睾丸形态及回声尚无明显改变，血供则明显增多，动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。扭转的血管松解时，缺血的睾丸供血突然增多，此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳反应”。此型要注意与急性睾丸炎症相鉴别。睾丸扭转的超声表现：缺血型亚急性期（6小时到2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成，睾丸内无血流信号；附睾肿大，回声不均。继续发展表现为睾丸缩小，实质呈低回声、不均匀，可伴有钙化点。睾丸扭转的超声表现：血供环绕型在亚急性期，部分病例睾丸周围可见一低回声“晕”，彩色多谱勒显示为“彩色晕环”。睾丸动脉血流阻断后，提睾肌动脉的分支扩张形成侧支循环，以供应睾丸周围组织。鉴别诊断腹股沟疝阴囊外伤睾丸附件扭转睾丸炎、附睾炎睾丸扭转与睾丸炎、附睾炎鉴别睾丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染或化脓性细菌感染引起。附睾炎继发于后尿道感染，多发生于附睾尾部，中青年多见。三者临床症状相似，均有阴囊肿痛症状，有报道单凭临床症状和体征，对睾丸扭转和睾丸炎的诊断正确率仅为50％。CDFI显示睾丸扭转时血流减少或消失，流速减低，而睾丸炎、附睾炎时血流明显增多加快，睾丸动脉血流阻力指数减小，多数小于0.5。睾丸扭转与睾丸炎、附睾炎鉴别值得注意的是当睾丸扭转发生自行松解时，睾丸内血流信号会反常性增多，与睾丸炎、附睾炎类似，这时应结合临床仔细分析，如能观察到睾丸内血流由稀少到增多，就可明确诊断，因为睾丸扭转松解后患侧睾丸可出现短暂性反应性充血，血流较对侧丰富。睾丸、附睾炎睾丸、附睾炎睾丸扭转与睾丸附件扭转鉴别睾丸附件是中肾管或副中肾管发育过程中的残留结构，不具有生理功能。正常睾丸附件0.1-1㎝，呈均匀高回声结节，除非睾丸附件扭转或鞘膜积液时，一般不易显示。根据附件所在位置，将其分为四种类型。①睾丸附件：位于睾丸上极。②附睾附件：位于附睾头部；③输精管附件：位于附睾头与附睾尾之间；④精索附件：位于精索远端。其中因为睾丸附件有蒂，扭转发生率最高。睾丸扭转与睾丸附件扭转鉴别睾丸附件扭转时表现为睾丸与附睾头之间或者二者旁不均质高回声结节，而睾丸扭转时表现为睾丸上方强回声团块，且要大得多。附件扭转时睾丸、附睾血流轻度增多，睾丸扭转时血流减少或消失，是二者最主要的鉴别点。睾丸扭转时附睾头显示不清。睾丸扭转与阴囊外伤鉴别阴囊外伤一般病史较明确。外伤早期二维超声可显示睾丸内血肿形成，随病情迁延血肿回声复杂多样，结合彩色多普勒和能量多普勒可清楚显示病变内血供情况以此与睾丸扭转鉴别。睾丸扭转与腹股沟疝鉴别睾丸的鞘膜外型扭转常在腹股沟区形成强回声包块，与腹股沟疝气有相似之处，但后者内可见肠管，且与腹腔相通，嘱患者屏气可见包块位置下移。而睾丸扭转与腹腔不通，包块位置不受呼吸的影响。睾丸扭转与腹股沟疝鉴别当腹股沟斜疝嵌顿或绞窄时，可在阴囊内发现一包块，睾丸扭转时在睾丸上方亦可见杂乱回声的包块。这时超声有助于鉴别：1.可发现网膜组织，肠管，或肠内气体，亦可见肠管蠕动，可向上达腹股沟内。2.如肠管内有液体，超声显示液体上下流动，但应与鞘膜积液鉴别；3.CDFI：网膜组织很少见血流信号，肠管壁可见点状血流信号，发生绞窄时无血流。彩色多普勒诊断睾丸扭转应注意的几点：1.检查手法要轻柔，以免增加患者痛苦，致测量数据不准确，同时，健侧与患侧对照探查；2.注意仪器设置的调节，如彩色增益、彩色壁滤波及彩色血流速度范围等，避免造成假阴性；3.能量多普勒对低速血流检出敏感性高，其与CDFI相结合，可提高睾丸扭转诊断的正确率；4.在睾丸扭转的早期，睾丸静脉淤滞，但动脉搏动仍存在，应注意这一点，以免造成假阴性，延误治疗时机。5.特别要动态监测，密切随访，细致观察睾丸内血流变化情况。6.能量多普勒、超声造影可提高超声对睾丸扭转诊断准确率，微泡造影剂检测低速血流的优势可以弥补目前超声检查的不足。LOGO兰州大学第二医院超声科陈斌娟