2013版男性不育诊疗指南

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!男性不育诊疗指南苏州九龙医院泌尿外科王翌长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌2定义•男性不育症(WHO)：夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者•非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌3流行病学•WHO，不育率15%•男女双方原因各50%•精液质量–白种人精子浓度每年下降2.6%正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3%–我国精液质量每年下降1%长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌4男性不育症影响因素•不育持续时间–正常受孕率，单月20%~25%–半年75%，1年90%•原发还是继发•精液分析：总数、活力、形态•女方年龄和生育能力–25岁为基准–35岁50%，38岁25%，40岁5%长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌5男性不育症病因•多种疾病和（或）因素影响不同环节：–睾丸前–睾丸–睾丸后•特发性男性不育60%~75%长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌6睾丸前因素•内分泌失调，激素失衡，继发不育长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌7睾丸前因素1.丘脑疾病1.促性腺激素缺乏（卡尔曼综合征）•GnRH分泌障碍，促性腺激素分泌减少•性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退2.选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症）•LH缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见3.选择性卵泡刺激素缺乏症•FSH缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症4.先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌8睾丸前因素2.垂体疾病1.垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常2.高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低3.内源性或外源性激素异常1.雌激素和（或）雄激素过多：•口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤•过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多2.糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障碍3.甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌9睾丸性因素1.先天性异常1.染色体或基因异常6%1.克氏综合征（klinefelter'ssyndrome）•先天性睾丸发育不全症•核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型•睾丸小、无精子，促性腺激素增高2.XX男性综合征（性倒错综合征），无精症3.XYY综合征4.Noonan综合征（男性Turner综合征）5.Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌10睾丸性因素1.先天性异常2.隐睾–极常见，早产儿30%、新生儿3.4%~5.8%–1岁0.66%、成人0.3%3.雄激素功能障碍–雄激素不敏感或外周雄激素抵抗4.其他较少的综合征–肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合征长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌11睾丸性因素2.生殖腺毒素–射线、药物、食物、生活、工作环境因素3.全身性疾病–肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病4.感染（睾丸炎）–流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩5.睾丸创伤和手术–睾丸萎缩、免役异常、血管、输精管异常长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌12睾丸性因素6.血管性因素–精索静脉曲张，发病率40%7.睾丸扭转–缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化8.免疫性因素–抗精子抗体阳性长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌13睾丸后因素1.输精管道梗阻7%~10%1.先天性梗阻1.囊性纤维化•常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如2.杨氏综合征•三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症3.特发性附睾梗阻•1/3存在囊性纤维变性基因突变3.成人多囊肾疾病•常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌14睾丸后因素1.输精管道梗阻2.获得性梗阻–生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术3.功能性梗阻–神经损伤、某些药物长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌15睾丸后因素2.精子功能或运动障碍1.纤毛不动综合征–精子运动器或轴突异常2.成熟障碍–输精管结扎再通术后常见3.免疫性不育2%~10%–抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精管梗阻、吻合手术等长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌16睾丸后因素2.精子功能或运动障碍4.感染8%~10%–男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症、精浆异常5.性交或射精功能异常–性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍–尿道下裂–糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精–不良的性习惯：性交过频、润滑剂等长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌17特发性因素•找不到明确病因•影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节•遗传或环境因素等相关•60%~75%长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌18男性不育症诊断1.诊断方法：1.病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等2.体格检查：全身、生殖系统、神经反射等3.辅助检查1.常规项目：精液分析、超声2.推荐项目：抗精子抗体AsAb10%~30%、性激素、染色体、支原体/衣原体检测、睾丸/附睾活检等长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌19男性不育症诊断1.性交和/或射精功能障碍2.精子和精浆检测异常与否1.表明原因不育2.单纯精浆异常3.男性免疫性不育3.病因明确1.医源性因素2.全身性因素3.先天性异常4.获得性睾丸损伤5.精索静脉去张6.附属性腺感染性不育7.内分泌原因4.其他原因1.特发性少精子症2.特发性弱精子症3.特发性畸形精子症4.梗阻性无精子症5.特发性无精子症2.诊断分类，4大类16小类长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌20男性不育症诊断程序长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌21男性不育症治疗1.一般治疗–夫妇双方共同治疗–宣传教育•预防性病•隐睾，2岁前处理•环境安全长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌22男性不育症治疗2.内科治疗前提：女方做详细生育力评估1.预防性治疗1.感染性不育的预防1.避免婚外性行为2.感染者查衣原体、支原体3.感染共同治疗，用安全套2.化疗药物致生精功能障碍的预防–睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等–化疗前取精冷冻，今后人工授精长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌23男性不育症治疗2.内科治疗2.药物治疗1.非特异性治疗：特发性不育1.抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬2.雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续3.抗氧化治疗：维E、维C、辅酶Q104.胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力5.己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢6.重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能7.左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化8.其他：氨基酸、锌、硒、维A长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌24男性不育症治疗2.内科治疗2.药物治疗2.半特异性治疗：原因明确，机制不明1.男性附属性腺感染的治疗–淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎2.AsAb的治疗：不同机制，不同抗体1.梗阻性，外科治疗2.感染性：抗生素3.无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌25男性不育症治疗2.内科治疗2.药物治疗3.特异性治疗：原因明确，疗效满意1.促性腺激素低下的性腺功能减退症–hCG2000IU2~3次/周3月、hMG，需排除高泌乳素血症–FSH37.5~75IU3次/周、LH、GnRH脉冲治疗1年2.高泌乳素血症1.溴隐亭：2.5~7.5mg2-4次/日，3月2.卡麦角林3.甲状腺功能减退症4.糖皮质激素，减少ACTH长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌26男性不育症治疗2.内科治疗3.合并性功能障碍的综合治疗措施1.勃起功能障碍ED（参考ED指南）2.严重早泄（参考早泄指南）3.不射精症（参考早泄指南）4.逆行射精（参考早泄指南）长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌27男性不育症治疗3.外科治疗1.精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南）2.梗阻性无精子症–输精管吻合术、附睾输精管吻合术–外科复通率60%~87%，怀孕率10%~40%1.睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术2.附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、显微外科附睾精子抽吸术3.近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术4.远端输精管梗阻：输精管吻合术5.射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌28男性不育症治疗3.外科治疗3.生殖器畸形或发育异常–隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科相关指南手术4.器质性性功能障碍5.阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾病引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌29男性不育症治疗4.传统医学治疗–中医辨证理论–补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等–针灸、推拿–特发性不育，可尝试补肾疗法–参考中医相关指南长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌30男性不育症治疗5.男性不育症患者配偶评价1.一般情况2.排卵评估：LH峰值测定、连续超声3.卵巢储备功能评估1.基础FSH水平2.年龄3.超声检查4.其他4.盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜5.子宫因素：宫腔镜长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌31男性不育症治疗6.辅助生殖技术ART–运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植1.人类精子库、精子超低温保存，10年2.工人授精3.体外受精-胚胎移植IVP-ET4.IVF-ET衍生的辅助生殖技术5.辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究6.辅助生殖策略选择：降级原则长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌32小结1.男性不育的病因1.睾丸前、睾丸性、睾丸后2.特发性2.男性不育的诊断–4大类16小类3.男性不育的治疗1.一般、内科、外科、传统治疗2.配偶评估3.辅助生殖技术长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌33长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌34卡尔曼综合征•KallmannSyndrome•性腺功能减退，嗅觉缺失或减退•遗传性疾病•男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约为男孩的1/5•宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!苏州九龙医院泌尿外科王翌35精液分析（WH0第五版）参数参考值下限精液量（ml）1.5（1.4~1.7）精子总数（106/一次射精）39（33~46）精子浓度（106/ml）15（12~16）总活力（PR+NP，%）40（38~42）前向运动（PR，%）32（31~34）存活率（活精子，%）58（55~63）精子形态学（正常形态，%）4（3.0~4.0）pH值≥7.2过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）1.0MAR实验（与颗粒结合的活动精子，%）50免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%）50精浆锌（umol/一次射精）≥2.4精浆果糖（umol/一次射精）≥13精浆中性葡萄糖苷酶（mU/一次射精）≥20长风破浪会