中医伤科药物疗法

第二章伤科学基础五、药物疗法内治法此法是通过服药使局部与整体得以兼治的一种方法。可按患者的具体情况采用先攻后补、攻补兼施或先补后攻等，临床一般采用三期辨证而选择使用。内治法《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“今之正骨科，即古跌打损伤之证也。专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，…¨二者治法不同。有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜补而行之。损伤初期对有瘀者，宜采用攻利法。但血与气二者是互相联系的，有着不可分割的关系所以在治疗对必须治血与理气兼顾。常用的有攻下逐瘀法、行气活血法、清热凉血法。攻下逐瘀法跌打损伤，必使血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。《素问·至真要大论》说:“留者攻之”，《素问·缪刺论》说:人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。故受伤后有瘀血停积者宜采用攻下逐瘀法。攻下逐瘀法本法适用于早期蓄瘀，便秘，腹胀，苔黄，脉数的体实患者。常用的方剂有桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎峒丸等。攻下逐瘀法属下法，常用苦寒泻下以攻逐瘀血，药效相当竣猛，临床不可滥用。对年老体弱、气血虚衰、失血过多、慢性劳损、妇女妊娠、产后及月经期间应当禁用或慎用。行气活血法又称行气消瘀法。《素问·至真要大论》说:“结者散之“。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，气结则血瘀。同时，血不活则瘀不能去，瘀血不去则新血不生。故损伤后有气滞血瘀者，宜采用行气活血法。行气活血法本法话用于气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有以活血化瘀为主的复元活血汤、活血止痛汤;行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散;行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。清热凉血法本法包括清热解毒与凉血止血法。《素问·至真要大论》说:“治热以寒”，“热者寒之，温者清之”。故损伤引起的错经妄行，创伤感染，火毒内攻热邪蕴结或壅聚成毒等证宜采用清热凉血法。常用的清热解毒方剂有加味犀角地黄汤．清心药、五味消毒饮;凉血止血方剂有十灰散、四生丸．小蓟饮子等。清热凉血法清热凉血法的方剂以寒凉药物为主，故治疗时应注意防止寒凉太过，引起瘀血内停。喜温而恶寒，寒则气血凝滞而不行，所以在治疗出血不多的疾病时常与活血化瘀药同用。血过多时，须辅以补气摄血之法，以防气随血脱，必要时还当结合输血、补液等疗法。损伤中期局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，瘀未尽去筋骨未连接，故宜采用和法，以和营生新、接骨续筋。常用的有和营止痛法．接骨续损法、舒筋活络法。和营止痛法适用于损伤中期，仍有瘀凝，气滞肿痛尚未尽除，而续用攻下之法又恐伤正气者。方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹．七厘散等。接骨续筋法损伤中期，骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去，瘀血不去则新血不生新血不生则骨不能合，筋不能续，故宜采用接骨续筋法。接骨续筋法本法主要使用接骨续筋药，佐以活血怯瘀药，适用于损伤中期筋骨已有连接，但尚未坚实者。常用方剂有续骨活血汤．新伤续断汤、接骨丹．接骨紫金丹等。舒筋活络法本法主要是使用活血药与祛风通络药，并加理气药，以宣通气血，消除凝滞，舒筋通络。适用于骨折、脱位、伤筋的中期而有疲血凝滞，筋膜粘连，或兼风湿，筋络发生挛缩、强直，关节屈伸不利者。常用方剂有舒筋活血汤、活血舒筋汤、舒筋汤、蠲痹汤等。损伤后期由于气血耗损，往往出现虚象，故应采用补法。《素问·三部九侯论》说:虚则补之，《素问·至真要大论》说:损者温之。常用的有补气养血法、补益肝肾法。若损伤日久，复感风寒湿邪，宜采用温经通络法。补气养血法本法是使用补气养血药物，使气血旺盛而濡养筋骨的治疗方法。无论是外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床不能经常活动，日久必使体质虚弱而出现各种气血亏损，故宜采用补气养血法。补气养血法补气、补血虽各有正点，但亦不能截然划分，气虚可致血虚，血虚可致气损，故在治疗上常补气养血并用。通用于平素气血虚弱或气血耗损较重，筋骨萎软或迟级愈合者。常用方剂有四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤等。补养脾胃法脾主四肢、肌肉。《灵枢·本神》说:“脾气需则四肢不用”。损伤日久，耗伤正气，气血脏腑亏损加之伤后缺少活动，可导致脾胃虚弱，运化失职，饮食不消营养之源日锄，故出现四肢疲乏无力，形体虚嬴，肌肉萎缩，筋骨损伤修复缓慢，脉象虚弱无力等。补养脾胃法治疗宜采用补养脾胃以促进气血生化，使筋骨肌内加速恢复。常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤。补益肝肾法本法又称强壮筋骨法。肝主筋，肾主骨，主腰脚。《素问·上古天真论》说:肝气衰筋不能动。《素问·脉要精微论》:腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。故损伤后期年老体弱骨折迟缓愈合，骨质琉松而肝肾虚弱者常采用补益肝肾法。补益肝肾法补肾又虚区分肾阴．肾阳但肾阴肾田又是相互为用的。《景岳全书》说:“善补阳者，必于阴中求阳;善补阴者，必于阳中求阴”，即既要看到它们之间的区别，又要看到它们之间的联系。肝为肾之子，《难经》说:“虚则补其母，故肝虚者应注意补‘肾，滋水生肝。常用方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。温经通络法血气喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则流行畅利。《素问.至真要大论》说:“寒者热之”，“劳者温之”。温经通络法本法使用温性、热性的祛风、散寒、除湿药物，并佐以调和营卫或补益肝肾之药，以求达到驱除留注于骨节经络之风寒湿邪，使血活筋舒、关节滑利、经络通畅。适用于损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪乘虚侵袭经络;或筋骨损伤日久失治，气血凝滞，风寒湿邪滞留者。常用方剂有麻桂温经汤、乌头场、大红丸、大活络丹、小活络丹等。灵活运用：以上治法，在临证应用时都有一定的原则。例如治疗骨折，在施行手法、夹缚固定等外治法的同时，内服药物初期以活血化瘀为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气养血、健壮筋骨为主。若骨折后肿胀不严重者，往往可直接用接骨续筋之法，稍佐活血化瘀之药。灵活运用扭挫伤筋的治疗，初期也以活血化痰为主，中期则用舒筋活络法，后期使用温经通络，并适当结合强壮筋骨的方洗开放性损伤，在止血以后，也应根据证候而运用上述各法。如失血过多者，开始即须用补气摄血法急固真气，防止虚脱，血止以后，仍须补而行之。临证时变化多端，错综复杂，必须灵活变通，审慎辨证，正确施治，不可拘泥和机械地分期。外治法《中医伤科学》总论第四章第二节广州中医药大学骨伤科教研室外治法损伤外治法是指对损伤局部进行治疗的方法。包括外用药物、手法、夹缚固定、牵引、手术疗法和练功疗法等。外用药物伤科外用药物是指应用于伤患局部的药物。早在《神农本草经》、《五十二病方》等著作中就有记载。外用药物伤科在临床工作中一向比较重视对外用药物的应用。清·吴师机著《理瀹骄文》说:外治之理即内治之理;外治之药即内治之药，所异者法耳。“临床外用药物大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药与热爽药。敷贴药是将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用。常用约有药膏，膏药、药散三种。药膏药膏又称敷药或软膏。将药粉碾成细末，然后选加馅糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，摊在棉垫或桑皮纸上。为减少药物对皮肤的刺激和换药时容易取下，可在药上加一张极薄的棉绒。配制药膏时多用馅糖，除药物作用外，还取其硬结后有固定和保护伤处的作用。药膏凡用馅糖调敷的药膏，逢暑天或气温高时容易发酵，霉雨季容易发霉，故一般不宜一次调制太多。寒冬气温低时可酌加开水稀释，以便于调制拌匀。若用于有创面的药膏，多数用油类配制，取其有柔软、滋润的作用。药膏换药时间可根据病情的变化、肿胀的消退程度、天气的冷热来决定，一般是2~4天换药1次，后期患者亦可酌情延长。凡用水、酒、鲜药计调敷药时，需随调随用，因其易蒸发，所以应勤换药。生肌拔毒类药物应根据创面情况每隔1~2天换药一况以免脓水浸淫皮肤。少数患者对外敷药膏后过敏而产生接触性皮炎，皮肤奇痒及有丘疹水泡出现时，应注意及早停药药膏消瘀退肿止痛类:消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散等。舒筋活血类:三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等。接骨续筋类:接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散等。温经通络、袜风除湿类:温经通络膏。清热解毒类:金黄膏、四黄膏等。生肌拔毒长肉类:橡皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。膏药膏药古称为薄贴，是将药物碾成细末配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成是中医外用药物中的一种特有剂型。外伤科临床应用更为普遍。膏药遇温则烊化而具有粘性，能粘贴在患处，应用方便，药效持久，便于收藏携带，经济节约。对含有丹类药物的膏药，由于x线不能穿透所以x线检查时宜取下。膏药膏药的配制，是将药物浸于植物油中主要用香油(芝麻油)。通过加热熬炼后，再加入铅丹又称黄丹或东丹，其主要成分为四氧化三铅，也有用主要成分为一氧化铅的密陀僧制膏的。经过“下丹收膏”制成膏药，以老嫩合度、富有粘性、烊化后能固定于患处，贴之即粘、揭之易落者为佳。摊膏药时，将己熬成的膏药置于小锅中用文火加热烊化然后摊在膏药皮纸或布上备用。膏药膏药的药料掺合方法应按药料的性质而定，一般药料可在熬膏药前浸在油中，使有效成分溶解。对具有挥发性、不耐高温的药物(如乳香、没药、樟脑、冰片、丁香、肉桂等)应先研成细末待膏药在小锅中样化后加入，搅拌均匀，再摊膏药。贵重的芳香开窍药物，或特殊需要增加的药物临贴时可放膏药上。膏药治损伤与寒湿类:坚骨壮筋膏适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等;适用于损伤兼风湿者，有万灵膏、万应膏、损伤风湿膏;适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏等。提腐拔毒类:适用于创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏。一般常在创面另加药粉。药散药散又称掺药，是将药物碾成极细的粉末。使用时可直接掺于伤口上或加在敷药上。药散止血收口类:桃花散、花蕊石散、.金枪铁扇散等。祛腐拔毒类:适用于创面腐肉未去或肉芽过长的患者。常用的有九一丹、七三丹等，药散生肌长肉类:用于脓水稀少，新肉难长的创面。常用的有生肌八宝丹等。温经散寒类:用于局部寒湿停聚，气血凝滞疼痛，损伤后期患者。常用的有丁桂散。活血止痛类:用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用的有四生散。搽擦药搽擦药可直接涂搽于伤处或在施行理筋手法时配合外用。酒剂指外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8:2，.也有单用酒或乙醇溶液泡浸。常用的有活血酒、舒筋药水、舒筋止痛水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风怯寒作用。搽擦药油膏与油剂用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，也可加黄蜡收膏而成油膏。具有温经通络、消散疲血的作用，适用于关节筋络寒湿冷痛等证，熏洗湿敷药热敷熏洗早在《仙授理伤续断秘方》中就有记述，古称淋拓、淋涤、淋洗与淋浴。是将药物置于锅或盆中加水煮沸后，先用热气熏蒸患处，候水温稍减后用药水浸洗患处的一种方法。冬季可在患肢上加盖棉垫，使热能持久，每日2次，每次巧~30分钟。熏洗湿敷药具有舒松关节筋络、琉导胰理、流通气血、活血止痛的作用。新伤痰血积聚者，用散瘸和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。陈伤风湿冷痛及瘀血已初步消散者，用八仙逍遥汤、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。湿敷洗涤古称溻渍、洗伤等。在《外科精义》中有。其在四肢者，溻渍之，其在腰背者淋射之，其在下部浴渍之“的记载，多用于创伤是以净帛或新绵蘸药水渍其患处。现临床上把药物制成水溶液，“供创口或感染伤口湿敷洗涤用。常用的有野菊花煎水，黄柏溶液，以及蒲公英鲜药煎汁。热烫药热熨法是一种热疗的方法。早在《普济方·折伤门》中就有“凡伤折者，有轻重浅深入新之异，治法亦有服食淋熨贴烙之殊”的记载。是选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布包裹，热熨患处，借助其热力作用于局部，适用于不易外洗的腰脊躯体之新伤、冻伤。热烫药坎离砂又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中数分钟内会自然发热，热烫患处，适用于冻伤兼有风湿证。熨药俗称腾药。将药置于布袋中，扎好袋口放在锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛证。常用约有正骨烫药。其