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2011年述职报告医院感染管理科黄学莲内容提要1、工作任务完成情况2、工作中存在的不足3、明年工作思路4、加强廉政自律一、工作任务完成情况（一）依法管理、完善制度严格按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、根据卫生部有关抗菌药物临床应用专项治理活动的要求以及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等相关法规的要求完善制度。1、制定了抗菌药物临床应用细菌耐药监测预警制度、医院多重耐药菌医院感染预防控制管理制度、完善了医院感染监测制度，美容科消毒隔离制度、医疗废物管理制度、职业暴露处置标准操作规程等七项。2、根据医院领导要求，完善了各临床医技科室的医院绩效考核标准。1、根据《卫生部消毒供应中心管理规范》等三项强制执行的卫生行业标准，指导供应室顺利通过了卫生厅的供应室的达标验收工作。2、加强了对美容科医院感染管理工作，组织美容科医务人员有关医院感染管理的基本知识培训。指导美容科顺利通过了省卫生行政部门的执法检查工作。（二）认真履行职责，圆满完成各项工作3、由卫生部组织实施的中国医疗废物可持续环境管理项目的子项目确定了全国20所示范医疗机构，其中，我省有4家（南大一附医院、省儿童医院、市第一医院、市第九医院）入选示范医疗机构，并通过了卫生部对我院医疗废物处理管理情况的现场考察工作。1）根据卫生部对示范医院按照国家医疗废物管理项目的最佳可行技术和最佳环境实践（以下简称BAT/BEP）示范工作的要求，结合我院实际，制定了医院医疗废物管理项目示范工作计划，2）制定示范工作实施方案，落实相关责任科室的工作任务及责任人，3）成立医院医疗废物管理项目领导小组，及临床科室管理小组，4）根据BAT/BEP示范操作标准完善了医疗废物管理制度。5）七月份组织全院对医疗废物管理项目示范工作实施方案的实施，1）开展了医院感染病例，外科手术切口感染、围术期抗菌药物预防用药、细菌耐药、ICU呼吸机相关肺炎等目标性监测。认真分析总结，定期编制院感通报，信息及时向主管院领导和临床科室通报。4、认真开展医院感染监测工作•2）1-11月份质量目标达标情况•医院感染发生率5.62%•医院感染漏报率2.75%（堵漏报）•医院感染现患率3.33％•I类切口手术部位感染率0％•病原学送检率93.02%•医务人员培训覆盖率100%•消毒灭菌质量监测合格率100%严格按照绩效考核标准，结合卫生厅医疗质量万里行等活动检查要求，重点抓好手术室、供应室、胃镜室、血透室及临床科室制度的落实工作。1—11月份在绩效考核中共发现问题144处，对存在的问题及时提出整改意见，追踪整改效果，使之达到了各项工作质量标准，全年医院未出现传染病院内的交叉感染及感染爆发事件。并顺利通过了全国百姓放心医院及卫生厅医疗安全隐患排查的检查。5、认真实施医院绩效考核工作•1）参加了卫生厅组织的对全省医疗机构医疗质量万里行的督导检查活动及南新二县医院抗菌药耐药监测指导工作。•2）参加了市卫生局组织对全市四县以及东湖区、湾里区、厂矿、学校医疗机构有关开展产科病房及手术室的院感管理专项检查活动。较好的完成了任务。6、完成上级卫生部门的相关任务•3）受市卫生局委托由我院医院感染管理科全面组织了南昌市卫生系统的医院感染技能操作大比武活动，参赛单位是全市八家市直医疗机构、四县医疗机构以及市民营医院参加。在医院领导的支持下以及护理部的协助下，顺利的完成了医院感染技能大比武的活动的任务。•根据省市卫生行政部门和相关法律法规的要求，有计划、有组织、有安排的组织全院医护人员、新上岗及实习人员的院感知识培训。•完成了省市继续教育项目各1项•2011年1-11月份共组织培训共21次，其中医务人员及新上岗人员12次、实习人员的培训7次，卫生保洁人员2次、共培训人员1384人次。•组织医务人员参加市卫生系统的院感知识、及操作技能大比武活动，我院参赛人员有院感科袁洁辉、肝一科杨玲玲、感染一科刘花娥，并取得较好的成绩。7、按要求完成了培训任务二、工作中存在不足1、医院感染管理专职人员专业素质有待加强。2、有的临床科室医院感染监控人员履行院感职责还有待进一步提高，院感管理制度、措施落实仍然存在不足。3、医务人员院感染控制、管理意识有待进一步强化。4、通过对临床医务人员在治疗操作中的手卫生采用污染监测仪进行监测，有的医护人员手卫生执行不够好。需加强监控。5、病区的环境清洁消毒工作质量需加强督促检查考核。采用了污染监测仪进行环境清洁监测有的科室比较差。三、明年工作思路1、根据卫生部《传染病专科医院评审标准》、卫生部2011年12月将颁发的《医疗机构消毒技术规范》以及卫生厅下发的医院感染11个质控评价标准完善相关管理制度、措施，完善医院绩效考核标准。2、根据医院感染管理的要求，提高各临床科室医院感染预防控制管理工作质量，结合临床工作实际，完善科室医院感染预防控制管理工作及相关记录。•3、利用医院网络信息平台完善医院感染内网监测信息资料收集工作•1）实现细菌耐药率、敏感率、多重耐药菌感染等数据自动统计分析。•2）根据卫生部有关抗菌药物专项整治的活动要求，加强对各临床抗菌药物耐药的监测工作，以各病区为监测点进行抗菌药物耐药率的监测，并通过医院内网完善抗菌药物耐药的监测信息收集统计工作，为临床合理应用抗菌药物提供相关依据。•3）通过院内网络系统，上报医院感染病例信息，确保院感管理部门能在第一时间发现与评估院感流行与发生的趋势，并对疑似院感的流行暴发及时进行预警。保障医疗质量和医疗安全，防范医院感染暴发事件发生。4、继续完善和落实医院感染的监测工作：•1）继续开展外科手术切口感染、人工肝治疗的血管相关性感染、ICU各种留置导管感染的目标性监测工作，针对重点科室重点岗位易造成医院感染的危险因素，加强医务人员操作过程的监控。•2）协助医务科、药管科做好围手术期抗药菌物预防用药、多重耐药感染病例及抗菌药耐药的监测工作。•5、根据卫生部有关医疗废物管理项目《最佳可行技术和最佳环境实践（BAT/BEP）操作标准》做好示范工作，履行项目合同要求，完成阶段性的各项工作及工作进展报告。6、结合卫生部“三好一满意”及“医疗质量万里行”等活动要求，抓制度落实，认真执行医院绩效考核制度，加强对重点部门重点环节的管理。加强对重点科室临床医务人员操作过程的质量监控，加强医务人员执行手卫生的督促检查。督促指导医务人员认真落实各项制度，促进临床科室感染管理工作质量的提高。保障医疗质量和医疗安全，防范于未然。7、提高医院医院感染管理工作质量，按要求做好院感相关法规及医院感染控制知识培训工作，申报省级院感专题讲座各一项，加强医院感染管理专职人员专业素质的培训工作，加强廉政自律，提高院感管理工作水平•虽然院感科并非权力机构，而且，很多工作必须在全院各科室、各部门相互协调和支持下才能完成，一年来，在医院党委领导下，按照中纪委《关于严格禁止利用职务上的便利谋取不正当利益的若干规定》严格要求自己及院感科全体职工，做到廉洁自律，树立大局意识，树立管理意识，树立服务意识，依照法规、履行职责，认真做好院感的管理工作，在日常的院感监管中，不徇私情，不谋取不正当的利益，自觉抵制不在之风，以公正、公平的心态，合理、合法的做好院感管理工作。谢谢！