四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨

四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨疏欣杨韩春生杨道文张纾难【摘要】通过追溯中医历代至今文献中有关肺痿病的病因证治、预防等方面的记载，探讨肺痿的内涵、外延及证治规律，从而为今后肺痿病研究提供借鉴。【关键词】肺痿；病因证治肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》，书中对肺痿的病因证治及鉴别诊断等均做了论述，后世医家多在此基础上研究本病。及至现代，肺痿病病名概念的内涵与外延均已发生变化。多数学者将肺间质纤维化归属肺痿病进行辨证论治，亦有主张按肺痹辨治者。笔者所在团队自20世纪90年代以来，致力于中医对肺间质纤维化的临床研究，并先后撰文论述[1——3]兹拟以时间为主线，通过对《内经》、《金匮要略》到至今的中医经典著作有关肺痿的文献、医家论述复习，试图探讨、还原中医对本病的病因证治沿革概况，温故知新以期对研究肺痿病者有所裨益。1《内经》与《金匮要略》关于痿的论述从肢痿到脏痿的演变《内经》是中医学的圭臬之作。在《内经》中有诸多关于痿的论述，如《素问》生气通天论、气交变大论、异法方宜论等篇。但从书中对痿的描述可知痿主要指肢体痿废不用的病证。在《素问·痿论》中虽有将肺与痿联系起来的论述，如肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也[4],并认为五脏病变皆可致痿，其内容在《黄帝内经·太素》二十五卷被明确冠以五脏痿之名，但五脏痿实际所论仍是皮脉筋肉骨五体痿；以所合之脏题之，意在强调五脏气热致痿的病机。因此，并非真正意义的脏痿。肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》。《金匮要略》第一篇及第七篇中对肺痿的病因病机、临床表现及治疗等做了论述。其临床表现为寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰为肺痿之病。对因咳为肺痿及肺痿吐涎沫而不咳的病机作了初步探讨，如热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。又如说肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。[5]分析《金匮要略》所论，肺痿是指肺脏机能痿弱不振之病，属于脏痿。其或因汗、吐、利、下导致津液重亡，上焦阴虚内热，肺失濡润而成，或由上焦虚冷而致；临床以张口短气、唾沫为主症，虚热证见脉虚数而咳吐浊唾涎沫，虚寒证见不咳、不渴，多涎唾，小便数甚则遗尿；甘草干姜汤为治虚寒肺痿之方；篇中虚热肺痿未出方药，后世认为篇中治疗火逆上气、咽喉不利的麦门冬汤为对证之方。可见，仲景在《金匮要略》中不但首提肺痿病名，而且将肺痿分为虚寒、虚热两型，分别以甘草干姜汤和麦门冬汤治之。2晋隋唐时期肺痿病的论述病因证治不断完善晋唐时期医家在收集前代医学著述基础上，结合自己和当代临证经验，对肺痿病病因、症状与预后作了进一步探讨和补充。如晋代王叔和《脉经》收入了《伤寒杂病论》的许多内容，书中对肺痿的论治内容除现存《金匮要略》有关条文外，尚有其他脉症、预后判断及鉴别诊断寸口脉不出，而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多唾，唇燥，小便反难，此为肺痿。伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。……肺痿，其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久小便不利，甚则脉浮弱。并对肺痿的预后轻重已有所认识，指出师曰肺痿咳唾，咽燥欲饮水者，自愈。自张口者，短气也。[3]对肺痿与相关疾病辨别亦有所认识，如咳而口中自有津液，舌上苔滑，此为浮寒，非肺痿也。这些内容亦见于《千金翼方》，无论是否为张仲景原著，均值得研究。这一时期对肺痿分证论治已可见，但多转录《金匮要略》所论内容，治疗用药上稍有发展。如晋代葛洪《肘后方》有四方治肺痿咳嗽，吐涎沫，心中温温，咽燥而不渴者一为生姜、人参、甘草、大枣；二为甘草；三为生天门冬捣取汁、酒、饴、紫菀；四为甘草、干姜、枣[4]这些方子不同于《金匮要略》中所载，仍以辛温益气生津为主，第三方用生天门冬、饴、紫菀润肺止咳药，洵为卓识。在梁·陶弘景《名医别录》中首次记载白石英、蒺藜子能主治肺痿,表明当时医家已探索治疗肺痿的有效药物。对肺痿病的病因、证治转归等作了进一步探讨和补充。隋代巢元方在《诸病源候论》中将肺痿称为肺萎,他在《伤寒肺萎候》中说大发汗后，因复下之，则亡津液，而小便反利者，此为上虚不能制于下也。虚邪中于肺，肺痿之病也。欲咳而不能，唾浊涎沫，此为肺萎之病也。在《肺萎候》中又说肺主气，为五脏上盖。气主皮毛，故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而血气虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭绝，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺萎也。其病，咳唾而呕逆涎沫，小便数是也。咳唾咽燥，欲饮者必愈。欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者难治。诊其寸口脉数，肺萎也，甚则脉浮弱。[5]明确提出肺痿的成因是外邪犯肺，或劳役汗下过度，阴津亏耗，肺气受损，壅塞而成。对本病的预后也从咳否、小便利与不利、欲饮与不欲饮等方面作了探讨。可以看出，《诸病源候论》对肺痿病的病因、预后较仲景所述又进一步，首次明确了风邪犯肺是肺痿病的重要原因，联系肺纤维化早期多有间质性肺炎阶段，可见中医对此亦早有认识。唐代《千金要方》对肺痿的论述基本同《脉经》，并指出胃反关上寒澼可成肺痿胃反为病，朝食暮吐，心下坚如杯升，往来寒热，吐逆不下食，此为关上寒澼所作，将成肺痿，[6]出华佗治方真珠、丹砂、雄黄、朴硝、干姜。书中还出有温中生姜汤治肺虚寒羸瘦缓弱、战掉嘘吸、胸满肺痿。《千金翼方》则指出肺痿并非皆为虚证寸口脉微而迟，尺脉沉即为血，滑即为实，血实内结入络胸臆，肺痿色薄，不能喘息[7]王焘《外台秘要》认为肺痿为肺气衰、久嗽而成，并可见于骨蒸、传尸肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿，若此将成，多不救矣。其临床症状及转归为不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息气上，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白毛耸，此亦成蒸。所论肺痿骨蒸、传尸与肺痨肺结核极为相似，传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。……不解疗者，乃至灭门所载治疗肺痿方除《肘后方》四方外，并有炙甘草汤方疗肺痿涎唾多，心中温温液液者；温脾汤疗肺痿，咳嗽涎沫，心中温温，咽燥而渴一云不渴；童子小便疗肺痿，时时寒热，两颊赤，气急；《删繁》半夏肺痿汤疗虚寒喘鸣多饮，逆气呕吐；干地黄煎疗虚寒肺痿喘气；《千金要方》甘草汤疗肺痿，涎唾多出，心中温温液液；桂枝去芍药加皂荚汤疗肺痿吐涎沫；苏游芦根饮子疗骨蒸肺痿烦躁不能食等[8]《医心方》亦认为肺痿可见于传尸传尸之病，……得状不同，为疗亦异。形候既众，名号又殊，……微嗽者称曰肺痿。出有芦根饮芦根、麦门冬、地骨白皮、生姜、茯苓、橘皮、麦门冬饮麦门冬、地骨白皮、小麦及小便方治骨蒸、肺痿；《广利方》用紫菀头、桔梗、天门冬、茯苓、生百合、生地黄汁、知母疗肺痿唾脓血腥臭，连连嗽不止，渐将羸瘦，形容枯槁；《玄感传尸方》泻肺汤葶苈子、大枣、桑根白皮主肺痿咳嗽，上气不得卧，多粘唾等；《集验方》用生姜、人参、甘草、大枣治肺痿咳吐涎沫不止，咽燥而不渴[9]梁·陶弘景《名医别录》中记载蒺藜子、白石英主治肺痿，《本经》曰前者主恶血，破癥结积聚，喉痹乳难；后者主消渴，阴痿不足，咳逆胸膈间久寒，益气，除风湿痹[10]结合《千金要方》所论，可见当时并非认为肺痿皆为虚证。3宋金元时期对肺痿病的证治认识宋金元是本病理论发展的一个重要时期。不少医家对本病的病因病机、症状、转归、属性与治疗，更有了进一步的认识。如宋·王怀隐在《太平圣惠方·治骨蒸肺萎诸方》中指出劳伤可成肺萎[11]宋·陈无择《三因极一病症方论》指出五脏皆有痿证，但以肺痿为多见，并认为本病咳应列于痰饮喘咳。他在本书中还指出，外邪、情志、劳逸、饮食皆可致肺痿，治肺虚，或感风寒暑湿，及劳逸抑郁，忧思喜怒，饮食饥饱，致脏气不平，咳唾脓血，渐成肺痿，憎寒发热，羸瘦困顿，皮肤甲错，将成劳瘵。[12]元代朱丹溪强调肺痿有吐血的症状，并在脉证上做了补充。肺痿证治方面，宋·唐慎微《证类本草》指出治疗肺痿的君臣药肺痿人参微寒，微温，治肺痿，君、天门冬大寒，治肺气，君、蒺藜子微寒，治肺痿，臣、茯苓平，君、白石英微温，君、薏苡仁微寒，主肺、麦门冬微寒。治肺痿，臣,[13]对临床用药有较大指导意义。对虚寒型肺痿，在《圣济总录》中提示虚寒型肺痿的主要病理产物为痰饮，其病机是肺失温摄津液之权。方药以温补摄纳为主，除甘草干姜汤外，尚有白茯苓汤白茯苓、桂、附子、白芍药各三分，补骨脂、黄芪各一两，蜀椒、肉苁蓉一两半、三味汤甘草炙四两，干姜炮、白芍药各二两、龙骨汤[龙骨、黄芪、肉苁蓉各一两，白薇、牡蛎煅、附子各三分，甘草炙锉半两]等方[14]这大大丰富了虚寒型肺痿的证治。对肺痿病的其他不同原因，如外邪、情志、劳逸、饮食、久嗽咯血、痼冷、积热等不同，治疗的方药也多样。在《御药院方》中以桂苓白术丸[楝桂、干生姜各一分，茯苓去皮、半夏各一两，白术红皮去穰、泽泻各半两上为末，面糊为丸，如小豆大，每服二、三十丸，生姜汤下，日进三服]治疗肺痿[15]《普济本事方》用白扁豆散，治久嗽咯血成肺痿，多吐白涎，满闷不食[16]朱丹溪在《丹溪心法》中提出虚热肺痿的治疗原则肺痿专主养肺气，养血清金。提出肺痿治法，在乎养血、养肺、养气、清金。附方海藏紫菀散，治咳中有血，虚劳肺痿[人参一钱，紫菀半钱，知母一钱半，贝母钱半，桔梗一钱，甘草半钱，五味十五个，茯苓一钱，阿胶炒，半钱，上呋咀，水煎][17]《全生指迷方·喘证》认为若喘息肺鸣而痿蹶，由有所失亡，所求不得，气郁而肺热叶焦上举，是谓肺痿，阿胶丸主之[18]对热毒盛者，《仁斋直指方论·积热》则以大金花丸黄连、黄柏、黄芩、大黄，治内外诸热，寝汗咬牙，睡语惊悸，溺血淋闭，咳嗽衄血，瘦弱头痛，并骨蒸肺痿喘嗽者。滴水丸如小豆大。每服三十丸，新汲水送下[19]陈自明、杨炎辑等宋朝医家还提出肺痿与虚劳并治的思想。如《妇人大全良方》用劫劳散治心肾俱虚，劳嗽二、三声……此药能治微嗽有唾，唾中有红线，名曰肺痿[20],《杨氏家藏方》用世宝丸治下元虚损，久积寒冷……及肺痿喘嗽、秦艽扶赢汤治肺痿、骨蒸、劳嗽[21]方药剂型以丸、散剂为主也是宋元时期医家治疗肺痿病毒一个突出剂型特点，如《太平圣惠方·治骨蒸肺痿诸方》中几乎全用散剂，如紫菀散、白前散、知母散、柴胡散、麦门冬散等；《圣济总录·肺痿》也以丸、散剂为主，如天门冬丸、蛤蚧丸、苏和香丸、蛤蚧散等。说明当时医家已认识到本病需长期服用丸散以使药力持久方可见效。从上所述可见，宋元时期对肺痿病因病机、症状、转归、属性与治疗，较以前有长足发展。如对肺痿病因认识更全面，提出外邪、七情、饮食、劳逸、内伤等皆可致肺痿。肺痿症状补充了上则补充了吐血、便血、下利等，在脉象上朱丹溪认为右寸伏为肺痿。治疗用药方面，主张分君臣治疗肺痿，肺痿与虚劳同治等，朱丹溪尤提出专养肺气，养血清金等。这些观点对以后的医家颇有启发借鉴。4明清之际对肺痿的证治认识明清时期对肺痿病的病因证治都作了明确的归纳总结。在病因症状方面，明代王肯堂在《证治准绳》将肺痿按症状分别列入咳嗽门和血证门论述强调肺痿咳血的症状，久嗽咯血成肺痿,肺痿吐脓血[22]明代龚廷贤在《万病回春·痰饮》指出，脾胃有热可致肺痿，并以久嗽为本病主症，肺痿之候，久嗽不已，无脓血也。[23]颇似现代对此病的认识。清代医家陈士铎在《辨证录·痿证门》指出阳明之火上冲于肺致肺痿的论述。一代名医叶天士在《临证指南医案》对本病病机强调津枯液燥、肺热干痿,《临证指南医案·肺痿》肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。然致痿之因，非止一端。金匾云或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行。水精四布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也。其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干