39应激

应激(stress)蔡明春高原军事医学系病理生理教研室本章主要内容概述应激反应的基本机制应激时机体的功能代谢变化应激与疾病第一节概述一、应激的概念二、应激原三、应激反应的基本过程特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性反应焦虑紧张血液重分布心率增加Stress手术创伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系应激(stress)一、应激的概念stress:机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。根据应激原不同躯体应激心理应激（physicalstress)（psychologicalstress)理化、生物因素心理、社会因素根据影响程度生理性应激病理性应激应激原弱、时间短；适应性防御反应——良性应激（eustress)——劣性应激（distress)应激原强烈、时间长；代偿防御+损伤（自稳态失调或应激性疾病）根据发生快慢急性应激慢性应激应激分类应激原是指引起应激反应的各种刺激因素外环境因素内环境因素心理，社会因素Cold,heat,toxins,drugs,infection.Homeostasis,disease,cancer.relationshipswithotherpeople,etc.二、应激原(stressor)心理，社会因素中奖啦!!!应激原的特点应激原需要有一定的强度与时间。不同个体对同样的应激原存在不同的敏感性及耐受性。有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fightorflight）。如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。应激意义（Significanceofstress）应激本质上是一种防御适应反应。Isstressalwaysbad?“Withoutstress,therewouldbenolife”----HansSelye,M.D.PERFORMANCESTRESSLEVELLowLowHighHigh一定的应激是必需的、防御性的和有益的三、应激反应的基本过程•分三期:警觉期抵抗期衰竭期•全身适应综合征:是机体自稳态受威胁、扰乱后出现的一系列生理和行为的适应性反应，selye将其称为generaladaptationsyndrome,GAS。警觉期Alarmstage抵抗期Resistancestage衰竭期Exhaustionstage反应出现迅速，持续时间短以交感肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多皮质激素分泌持续增高，但受体↓；出现明显的内环境紊乱。机体适应、抵抗力增强，防御储备能力逐渐被消耗机体抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance全身适应综合征BP升高；心跳、呼吸加快；心脑、骨骼肌血流量增加代谢率增高、炎症与免疫反应减弱再度出现警觉期症状，重者可出现应激相关疾病，导致休克、死亡等第二节应激反应的基本机制一、应激的神经内分泌机制二、应激的细胞分子机制Stressresponse是一种非特异的相当泛化的反应，从基因到整体水平都会出现相应的变化：神经内分泌反应蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴（LC-NE）儿茶酚胺分泌↑下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）糖皮质激素分泌↑一、应激的神经内分泌机制1.基本组成单元脑桥蓝斑躯体刺激边缘皮质海马杏仁复合体社会心理应激肾上腺髓质儿茶酚胺情绪反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC-NE）（1）中枢效应引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。应激启动HPA轴（蓝斑上行纤维）。（2）外周效应儿茶酚胺↑2.LC-NE的基本效应LC-NE外周效应儿茶酚胺↑代偿意义：心血管系统：心率↑，心肌收缩力↑，心输出量↑，血液重新分布。呼吸系统：支气管扩张，肺泡通气量↑代谢变化：血糖↑促进其它激素的分泌：如促红细胞生成素等不利影响：心血管应激性损伤：高血压，心肌缺血肾、胃肠缺血性损伤血粘稠度增加，血栓形成血粘稠度增加，血栓形成系统功能防御意义不利影响心脏加快心率,心输出量↑BP↑心肌耗氧↑增强心肌收缩力增加组织血供血流心\脑\骨骼肌血流↑保证重要器官造成腹腔器官缺血重分布皮肤\腹腔器官\肾↓的血供如诱发应激性溃疡血压外周小血管收缩诱发原发性高血压呼吸支气管平滑肌舒张肺泡通气量↑系统血液血小板数目增加有利于机体血栓形成系统黏附聚集增强对抗出血其他对许多激素使机体在更广泛的脂质过氧化有促进作用程度上动员损伤生物膜（2）外周效应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)ACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质躯体刺激CRHGC社会心理应激儿茶酚胺肾上腺皮质垂体情绪反应下丘脑的室旁核HPA轴基本效应（1）中枢效应适量CRH↑促进适应兴奋或愉快感。过量CRH↑适应障碍焦虑、抑郁和食欲不振等（2）外周效应GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。GC持续过量对机体产生不利影响。蛋白质分解过多，造成负氮平衡。抑制免疫功能抑制组织再生造成激素抵抗，生长发育延缓抑制性腺轴消极影响（2）HPA外周效应积极作用促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖允许作用稳定溶酶体膜，减轻组织损伤抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应糖皮质激素会抑制生长、生殖功能，导致（儿童）生长缓慢，成人性欲减退（三）其它激素醛固酮、抗利尿激素↑（血容量的维持）β-内啡肽↑----调控应激强度生长激素（急性↑，慢性↓）胰高血糖素↑胰岛素↓↓二、应激的细胞机制•急性期反应蛋白(AP)•热休克蛋白(HSP)1.急性期反应蛋白(AcutePhaseProtein,APP)急性期反应蛋白:指炎症、感染、组织损伤时血浆中某些蛋白质浓度迅速变化(这种反应称为急性期反应)，这些蛋白质称为急性期反应蛋白。主要来源:主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞和成纤维细胞可产生少量AP。主要构成:蛋白酶抑制剂;凝血与抗凝血蛋白;运输蛋白;补体;其他（C反应蛋白）AP的主要生物学功能功能：迅速启动机体防御机制。抑制蛋白酶对组织的过度损伤；清除异物和坏死组织（以C反应蛋白作用最明显）；抗感染、抗损伤、促进细胞修复；其他:影响凝血和纤溶、清除氧自由基以及结合、运输功能。2.热休克蛋白(heatshockprotein,HSP)定义:指应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质。它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。又称为应激蛋白(stressprotein)非分泌型蛋白质HSP的功能■诱生性HSP由各种应激原诱导生成，参与受损蛋白质的修复或移除，保护细胞免受严重损伤，加速修复；提高细胞对应激原的耐受性。■结构性HSP为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内，帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位、降解，称为“Molecularchaperone”。第三节应激时机体的功能代谢变化与疾病一、代谢变化能量代谢明显加强；物质代谢：分解增加，合成减少。二、各系统变化应激原交感－肾上腺髓质下丘脑－垂体－肾上腺皮质胰岛素↓促糖异生促蛋白分解儿茶酚胺↑糖皮质激素胰高血糖素↑生长激素↑糖原分解↑葡萄糖利用↓脂肪分解↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿血浆脂肪酸及酮体↑应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化一、中枢神经系统LC/NE系统兴奋：适度：紧张、专注程度升高；过度：焦虑、恐惧及愤怒等情绪反应；HPA轴兴奋：适度：认知学习能力和良好的情绪；不足和过度：引起CNS功能障碍—抑郁、厌食等。持续的应激使中枢神经兴奋性增强，生物节律被打乱，失眠、多梦、早醒……心身疾病：以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomaticdiseases），或称心理生理障碍(psychophysiologicaldisorders)。应激相关心理、精神障碍三、应激相关心理、精神障碍1.急性心因性反应急性心因性反应（acutepsychogenicreaction）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。创伤后应激障碍（PTSD）：美国精神病协会于1987年定义：由强烈伤害性应激造成的心理精神障碍类疾病（残酷战争、严重创伤）。病因明确，但机制复杂。2．延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction）创伤后应激障碍(Post-traumaticstressdisorder,PTSD)1)反复重现创伤性的体验。(如“闪回”)。(2)回避与麻木。(3)持续的警觉性增高。敏感易惊醒、激惹性增高、焦虑、抑郁、自杀倾向等表现，也可引起人格改变。二、免疫系统应激→急性期反应→急性期蛋白（补体、c-反应蛋白等）↑→免疫↑持续强烈应激→糖皮质激素↑，儿茶酚胺↑→免疫抑制、功能紊乱→感染，肿瘤三、心血管系统著名相声表演艺术家侯耀文先生6月23日18:30因心源性猝死去世，终年59岁。在他之前，马季、高秀敏同样都死于突发心脏病。复旦44岁博士生李开学猝死书桌前，为搞学术5年未毕业应激原高血脂糖尿病动脉粥样硬化GCGHInsulinACTH等血管紧张素血管加压素醛固酮ADH钠水潴留血管反应性↑高血压冠脉痉挛心肌耗氧量↑自由基钙超载心律失常心梗猝死儿茶酚胺糖皮质激素血管收缩应激与心血管疾病四、消化系统缺血性损伤腹泻/便秘食欲↓、消化功能↓食欲↑应激损伤与应激相关疾病应激性疾病应激相关疾病应激起主要致病作用的疾病，如应激性溃疡应激作为其发生发展的重要原因或诱因的疾病，如原发性高血压、冠心病等应激性溃疡(stressulcer，Curlingulcer)指在应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。应激性溃疡的发生机制•①交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋：胃粘膜的缺血；•②GC的分泌增高：抑制了粘膜上皮的修复能力，使粘膜屏障遭到严重破坏，H+向黏膜内的逆向弥散；•③其它:代谢性酸中毒、胆汁返流。五、血液系统急性应激全血和血浆粘度升高，外周血白细胞增多等利于应激时抗感染、抗损伤、抗出血。慢性应激贫血：单核吞噬细胞↑→红细胞破坏↑六、泌尿生殖系统交感-肾上腺髓质↑→肾血管收缩→GRF↓→尿量↓→RAAS激活→醛固酮→水钠排出↓→ADH↑→重吸收水↑→尿少、比重高生殖功能紊乱→月经失调、泌乳停止第四节防治应激相关疾病的病理生理基础1.去除应激原2.避免产生新的应激3.恰当的心理治疗、护理4.及时识别、治疗应激性损伤总结应激和应激原的概念，GAS的概念和分期。应激的基本表现－神经内分泌反应－应激的细胞反应－应激时机体的物质代谢变化和机能变化应激与疾病：应激性溃疡思考题１.为什么说应激是一个非特异性全身反应？它有何生物学意义？２.试分析应激对免疫功能有何影响？３.应激性溃疡和高血压的发生机制？预习休克