盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用

1盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaginganatomyandclinicalapplicationofpelviclymphnode）海南省农垦三亚医院放射科2contents正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结解剖及引流盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）3正常盆腔淋巴结的命名原则淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉与局部器官的直接关系目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5mm和10mm之间4主动脉下腔静脉间淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔静脉前淋巴结髂总淋巴结左侧主动脉旁淋巴结56正常盆腔淋巴结解剖及引流78髂总外侧淋巴结骶岬前淋巴结肠系膜下淋巴结结直肠癌淋巴结转移91011淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议恶性淋巴结大小可以位于正常值范围增大的淋巴结未必是肿瘤性的淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如PET/CT或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大12盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。13直肠淋巴引流上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结14腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下直肠癌生物学行为特点—直肠癌淋巴结转移规律15直肠淋巴结分区MLN：直肠系膜淋巴结ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结LLN：闭孔和髂内淋巴结ELN：髂外淋巴结ILN：腹股沟淋巴结16MLN：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超过4cm向上转移淋巴结距肿瘤超过10cm机率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%17ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA18ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN转移者都有其他部位淋巴结转移19LLN：闭孔和髂内淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%20ELN：髂外淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELN21ILN：腹股沟淋巴结Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN22直肠癌复发规律allpatientspatientswithrecurrence骶前区22%49%盆侧壁区(髂内血管区)6%21%下盆腔区（坐骨直肠窝/肛门括约肌）4%12%盆腔前区5%17%吻合口/10-21%23CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界后界外侧界髂总主动脉分叉或腰4－5间隙髂总动脉分叉动静脉前7mmL5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）动静脉旁7mm（腰大肌）24淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘动静脉前7mm动静脉后7mm（连接到闭孔区域）动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）动静脉内7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II25淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐骨棘髂外淋巴结后界上：骶岬翼中下：梨状肌或臀下动静脉前缘上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘动静脉内7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII26淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂内区）闭孔上部分（股骨颈上缘）上中：连接髂外区下：耻骨后缘上中：连接髂内下：闭孔内肌后缘闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宫或小肠闭孔淋巴结EIIIObt27淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘骶前10mmL5－骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结28直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界29直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结30直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）31直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm32直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结后界和侧界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm33直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm直乙交界34小结正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结解剖及引流盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）35