塞来昔布在围手术期镇痛中的应用

塞来昔布在围手术期镇痛中的应用部分医生对镇痛用药的疑问•麻醉科已经作了镇痛处理，还有必要关注处理么？•传统NSAIDs疗效不错，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布的GI安全性优势，到底带来了什么益处？•及痛安或者泰乐宁这类弱阿片镇痛合剂疗效非常好，为什么要选择塞来昔布，理由何在？•塞来昔布围术期镇痛的理论依据是什么？内容简介•围手术期镇痛新理念•塞来昔布概述–适应症–独特作用机制成就卓越品质–与其他昔布类药物效能参数对比•塞来昔布在围手术期镇痛中的应用•小结疼痛是第5大生命体征美国疼痛学会1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征亚太地区疼痛论坛2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛学会(IASP)2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2。性质为急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛徐建国等，《成人手术后疼痛处理专家共识》，2009术后疼痛对患者的影响•据有关调查,外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛1•92%的病人迫切需要术后镇痛，80%病人反映镇痛不足1•50%以上病人术后72小时仍疼痛不止1•术后疼痛对机体生理的影响•内脏反应影响最大,表现为心动过速、心律失常,甚至心跳骤停、呼吸浅快,还可出现恶心、呕吐、出汗等1•机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢,分解加速,不利伤口愈合2•使人体免疫球蛋白下降,影响术后康复•影响睡眠质量，甚至导致失眠2•术后疼痛对机体心理的影响•疼痛常引起恐惧和焦虑,这种心理状态反过来又使疼痛加剧,形成恶性循环11.徐迎春，万学英，王庆华。国际护理学杂志2006年5月第25卷第5期：329-3322.石俊贞，李艳萍。《中华中西医杂志》2004年10月5卷19期骨科患者术后疼痛常见原因•手术创伤是疼痛的主要原因•由创伤引起的疼痛多发生在术后1-3天•调查显示,手术后1-3天内疼痛发生率高达90%以上•手术后体位限制是疼痛的另一大原因•骨科手术后对患者体位要求非常严格•维持正确的体位可以预防褥疮和肢体挛缩•保持关节良好的功能位置，防止畸形•术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛•术后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者•个体的差异因患者年龄、文化教养、性别不同而对疼痛的耐受性不同也成为疼痛的原因刘海秀等,《现代中西医结合杂志》，2006:2708影响术后疼痛的因素•主要为心理因素，包括性格、经历、注意力、情绪、对疼痛的认识、周围环境等均与术后疼痛密切相关；•受患者的性别、年龄、社会文化背景、教育程度等因素的影响。患者主观因素手术因素麻醉因素与术后用药•与手术种类、手术创伤的大小以及手术部位有关；•如：胸臂、胸腔以及上腹部、腹腔内的手术，切口较大，组织损伤涉及范围广、深，疼痛强度较大。•与手术麻醉方法、麻醉药的种类以及剂量。辅助药物有关；•术后疼痛还与镇痛药的选择(种类以及剂量)有关。宋文阁等，《实用临床疼痛学》，2008:219术后疼痛控制不佳引发多重困扰•如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构•急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛–影响患者躯体和社会功能–延长住院时间–增加医疗费用–影响患者正常生活和社交活动中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-8113%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%术后疼痛现状并不乐观骨科常见疼痛处理专家建议疼痛处理目的疼痛处理原则•解除或缓解疼痛•改善功能•减少药物的不良反应•提高生活质量•重视健康宣教•选择合理评估•尽早治疗疼痛•提倡多模式镇痛•注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛评估体格检查详细的病史询问辅助检查急性疼痛的评估宜简单中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81Wong-Baker面部表情量表数字等级评定量表(NRS)视觉模拟评分法(VAS)疼痛治疗原则132第三阶段重度疼痛第二阶段中度疼痛第一阶段轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物•1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1•国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-3852.魏显招等，《药学实践杂志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6术后镇痛的安全性思考•围手术期出血1–任何大手术都存在对止血系统的挑战–围手术期大出血仍是外科手术的主要并发症，常导致发病率和死亡率的升高•应激性溃疡2–在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位,尤其以外科手术后发生的较为多见–调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达64%,不合并出血者死亡率为9%–与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素•大手术和多发性创伤•多器官功能衰竭•颅脑手术•休克患者•机械通气患者–凝血机制障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分别使应激性溃疡的发病率增加15倍和4倍1.KohMB，HuntBI.国外医学输血及血液学分册2004年第27卷第2期2.张在兴等,《临床外科杂志》.1997(3):163-165非选择性NSAIDs显著增加围手术期出血1.M.LEGEBY,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13662.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002Nov;19(11):829-31非选择性NSAIDs(布洛芬)影响血小板功能•布洛芬可能降低阿司匹林的抗血小板作用，减弱其保护心脏和预防中风的作用。•其作用机制可能是通过抑制血小板中环氧合酶(COX)乙酰化位点的竞争性，从而降低阿司匹林介导的对血栓素B2(TXB2)生成的不可逆性抑制作用以及对血小板聚集的抑制作用。2006年9月8日FDA发布警告非选择性NSAIDs(酮咯酸)显著增加胃肠道不良事件发生率85120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%安慰剂(n=41)酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P0.001酮咯酸vs安慰剂*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率阿片类药物并非“万灵丹”传统观念的颠覆骨科围手术期镇痛理想目标减轻术后疼痛提高患者生活质量1234提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期镇痛目标中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！选择性COX-2抑制剂+阿片类药物安慰剂+阿片类药物*P0.05术后时间(小时)屈膝90°时疼痛强度评分平均值***0102030405060481216202428323640EkmanEF,etal.Arthroscopy.2006Jun;22(6):635-42围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-8017.726.12323.41.933.916.437.114.71.875.94.128.217.92.40%10%20%30%40%50%60%70%80%阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛•NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1•全球每天服用此类药物的患者达3400万1•在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛阿片类药物镇痛+抗炎1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:132-1332.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29选择性COX-2抑制剂的出现是历史的进步NSAIDs百年历程消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题科学家成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21世界第一个NSAIDs阿司匹林诞生1西乐葆®获SFDA批准在中国上市塞来昔布：目前FDA唯一批准使用的选择性COX-2抑制剂2挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题1全球第一个选择性COX-2抑制剂--西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市1NSAIDs纷纷面世，包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等1特耐(帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂中国上市，适用于手术后疼痛的短期治疗31899年1960’-1999年1990’-初2001年1.徐建国等，疼痛药物治疗学，2007：131，1562.RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-10733.DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-452008年塞来昔布概述西乐葆®已被FDA批准的适应症Dec1998骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)Dec1999家族性腺瘤息肉(FAP)Oct2001急性疼痛、原发性痛经Aug2002400mg剂量July2005强直性脊柱炎(AS)Dec2006青少年型类风湿关节炎CEL_ASIA_SlideKit_Final2009.P5•塞来昔布治疗剂量下选择性抑制COX-2，不抑制COX-1的生理功能徐建国等，《疼痛药物治疗学》,2007:132,154,156塞来昔布—消化道安全性好，不影响血小板聚集塞来昔布—消化道安全性好，不影响血小板聚集起效迅速，作用持久塞来昔布在围手术期镇痛中的应用起效迅速，作用持久塞来昔布塞来昔布用于急性疼痛治疗28min快速起效1.塞来昔布说明书2.CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.快速起效•一项单剂量、双中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评估口腔外科术后应用塞来昔布，布洛芬与安慰剂的镇痛疗效与耐受性，纳入171例第三磨牙拔除术后中重度疼痛患者，随机分为3组，塞来昔布400mg组(n=57)：布洛芬400mg组(n=57)；安慰剂组(n=57)。塞来昔布平均起效中位时间为28min224Hour†p0.05vs安慰剂‡p0.05vs布洛芬658Min600Min500Min111Min100Min塞来昔布应用解救药物时间24h作用更持久