化 脓 性 脑 膜 炎、病毒性脑炎和脑膜炎

化脓性脑膜炎中国医大附属盛京医院王华脑膜的构成硬脑膜蛛网膜软脑膜脑脊液循环定义•化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。•是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。•典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。病原菌·新生儿和2个月婴幼儿：以革兰阴性细菌(大肠杆菌和绿脓杆菌)，金黄色葡萄球菌，偶见B组溶血性链球菌、b型流感嗜血杆菌；·出生3个月-3岁儿童：常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；·4-12岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。发病易感因素机体免疫状态（1）先天性免疫缺陷：如：先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷、脾功能亢进；（2）获得性免疫缺陷：如：长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、患有慢性消耗性疾病；发病易感因素神经系统畸形（1）先天性：皮肤窦道、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、脑脊膜膨出；（2）获得性畸形：脑脊液漏、颅骨骨折。感染途径•血行感染•邻近组织感染：中耳炎、乳突炎等•直接感染：颅骨骨折、皮肤窦道等化脑的病理改变•全部脑组织表面和脑底、脑沟、脑裂、基底池、软脑膜和蛛网膜广泛性血管充血；•大量中性粒细胞浸润，纤维蛋白渗出；•弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿，•5%发生脑疝•严重者血管壁坏死和灶状出血，或发生闭塞性小血管炎而致脑梗塞、脑软化。发病机制细菌软脑膜局部炎症轻症TNF、IL-1免疫调节PGE2紊乱脑实质脑室中央导水管颅底神经静脉血管重症脑膜脑室管膜炎脑积水失明失聪硬膜下积液脑炎肢体瘫痪、癫痫发作智力低下化脓性脑膜炎的临床表现化脑的一般典型临床表现•一般感染中毒症状•颅内压增高（1）临床症状：头痛、呕吐、囟门饱满、张力增高（2）体征：前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等•脑膜刺激征阳性：颈强、Kernig征、Brudzhiski征阳性；•急性脑功能障碍：惊厥、嗜睡、昏睡3个月内小婴幼儿化脑的临床表现※一般感染中毒症状：不典型，类似败血症症状.体温可正常、降低、升高，呼吸暂停、呕吐。※颅内压增高：不明显，前囟膨隆、尖叫、颅缝开大。※脑膜刺激征：不明显，较晚期阳性。※惊厥：不典型，多表现为微小发作，有时表现为全身性发作。3个月-3岁患儿化脑的临床表现•一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状；•颅内压增高：前囟膨隆、颅缝开大、头痛、呕吐；•脑膜刺激征：60%以上患儿阳性；•限局性神经系统症状：易激惹、嗜睡、肢体活动障碍、昏迷。4岁以上患儿化脓性脑炎患儿临床表现•一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状；•颅内压增高：头痛、呕吐等；•脑膜刺激征：绝大多数患儿阳性；•限局性神经系统症状：嗜睡、肢体活动障碍、昏迷、癫痫发作。实验室检查·外周血象：白细胞总数大多明显增高，20x109/L，中性粒细胞为主，多在80%以上，有时可见中毒颗粒。•感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少脑脊液检查•压力：增高，40滴/分•外观：混浊•细胞数：白细胞增多，1000x106/L，中性粒细胞为主•糖含量：明显降低，常〈1.1mmol/L•蛋白定量：显著增高•病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌其他实验室检查：（1）血培养及皮肤淤斑找菌（2）脑脊液其他检查：对流免疫电泳乳酸颗粒凝集法C-反应蛋白测定细胞因子测定神经影像学检查：CT、MRI化脓性脑膜炎的诊断临床症状及体征辅助检查（1）外周血象（2）脑脊液：十分重要（3）其他实验室检查（4）神经影像学检查鉴别诊断病毒性脑膜炎全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。结核性脑膜炎多数起病较缓，呈亚急性起病。常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。脑膜炎双球菌脑膜炎该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及日寸诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生。皮肤多有出血点或瘀斑，涂片可找到脑膜炎双球菌。脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。隐球菌性脑膜炎•临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；•颅内压增高更加明显；•脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。并发症硬脑膜下积液•发病率：约15-45％化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积液，其中85％-90％可无症状。•好发年龄：1岁以内婴儿•病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎•链球菌较多。•发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通•透性增加。硬脑膜下积液诊断标准①治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升；②治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等；③颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性；④硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0．4g／L，常规检查和涂片找到细菌；⑤CT、MRI检查见硬膜下积液特征。硬膜下积液脑脓肿并发症抗利尿激素异常分泌综合征病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌；发病率：30％-50％患儿可发生，临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷。脑室管膜炎病因：诊断、治疗不及时的G-杆菌感染；临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重；诊断（1）脑室穿刺检查：白细胞数50106／L、糖1.6mmol／L、蛋白质400mg／L；（2）CT、MRI检查：脑室稍扩大。脑室管膜炎※脑积水交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞非交通性脑积水：CSF吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张※其他各种神经功能障碍：耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。化脑的治疗一般治疗急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。对症治疗退热控制惊厥及惊厥持续状态发作降低颅内压，预防发生脑疝激素疗法适应症：严重颅内压增高；内毒素性休克、大肠杆菌性脑膜炎用法：在有效抗生素治疗下，每日静脉注射地塞米松0.6mg／kg.day，分4次静脉注射，连用2-3天抗生素治疗抗生素治疗用药原则：1）早期、足量、疗程够；2）急性期抗生素采用静脉注射；3）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素；4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。抗生素治疗选择病原菌明确流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、氯霉素、头孢曲松钠(ceftriaxone)头孢噻肟钠(cefotaxime)、头孢呋辛钠（cefuroxine）肺炎链球菌：青霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、万古霉素脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者）大肠杆菌：三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠病原菌不明头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素抗生素治疗疗程一般病原菌：2周流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-3周大肠杆菌：4-6周抗生素治疗停药指征体温平稳4-5天临床体征消失脑脊液检查正常达到抗生素治疗疗程抗生素治疗并发症治疗硬膜下积液：轻症无需治疗；伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，迁延不愈者外科手术引流。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。病毒性脑炎和脑膜炎王华中国医科大学第二临床学院儿科定义病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。病因1/4-1/3的患儿能找到其致病病毒；80%患儿的致病病毒为肠道病毒；虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。病因只在人与人之间传播的病毒传染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒肠道病毒：约占80％以上，包括柯萨奇B5、埃可病毒4、6、9、11型等疱疹病毒：单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒；微小病毒虫媒病毒：约占5％，流行性乙型脑炎病毒经过温血哺乳类传播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒未知病毒：以肠道、虫媒病毒感染的可能性大流行病学1)发病季节:肠道病毒感染、乙型脑炎多在夏季发生；2)地理:不同国家地区流行病毒不同；3)接触动物：人类虫媒病毒是通过携带病毒的蚊、虱等叮咬而致病；4)前驱感染：直接接触感染或病前有过疱疹病毒感染史。病理改变脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布；血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解；神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。发病机制感染途径：血行感染嗅神经和/或周围神经发病机制：①病毒大量增殖，直接入侵、破坏神经组织；②宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。病毒性脑膜炎临床表现起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等；脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性；颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少局限性神经系统体征：无病毒性脑炎的临床表现1.一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等；2.意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷；3.精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力障碍；4.限局性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、失语；5.颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、视乳头水肿等，甚至脑疝。临床分型昏迷型偏瘫型癫痫型假性脑瘤型小脑型精神障碍型锥体外系型脑脊液检查实验室检查•压力：正常或增高，常超过60滴/分；•外观：清亮透明；•白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数为0-数百╳106／L，•分数：病初48h内以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主•蛋白质：大多正常或轻度增高•糖定量：正常•涂片找菌：未发现细菌病毒学检查实验室检查病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒培养：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒抗原：血和脑脊液PCR测定。血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定。脑电图：弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多；少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。神经影像学检查：CT、MRI可发现脑实质受损伤的部位。诊断•前驱感染史•临床症状、体征•脑脊液改变•脑电图•神经影像学检查脑电图改变病毒性脑炎MRI病毒性脑炎MRI鉴别诊断•化脓性脑膜炎•隐球菌脑膜炎•结核性脑膜炎•支原体脑炎•脑肿瘤•Mollaret复发性无菌性脑膜炎•中毒性脑病•癫痫Reye综合征•起病后3-5d病情不再进展；•肝功能异常而无黄疸；•病初血糖降低；•急性脑病表现；•脑脊液检查无明显异常。治疗•一般治疗保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在ICU进行呼吸、循环功能监护；•对症治疗退热控制惊厥发作降低颅内压增高。抗病毒治疗•在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。•抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦、更昔洛韦（5-10mg／kg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程10-14d。•激素疗法：静脉注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。•免疫制剂：干扰素、胸腺肽。•康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。预防•各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹等)；•预防与积极治疗前驱感染史及病毒感染接触史。