吞咽困难

吞咽困难的评定与康复脑病一区李凤勤2014.07Page2主要内容吞咽生理吞咽困难筛查康复训练卒中患者的营养管理Page3吞咽反射过程外周感受器舌根、咽喉壁、腭弓、扁桃体、软腭孤束核外周感受器信息汇总延髓网状结构吞咽中枢吞咽运动程序运动神经元疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）Page4吞咽器官的构成唇:口周围肌颊：颊肌，口角向外，紧贴牙弓舌：舌内肌、舌外肌舌咽肌Page5吞咽生理准备期认知期进食咀嚼及食块形成Page6吞咽生理吞咽动作口腔期：食物入咽咽期：食块通过咽部食道期：食块通过食道Page7吞咽障碍的病因神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症咽与软腭感觉障碍……….Page8吞咽病理-口阶段食物存留唇、面肌、颊肌无力流涎舌感觉运动障碍对液体控制不能误吸咀嚼不能吞咽延迟或缺乏Page9吞咽病理-口阶段舌功能异常食物滞留口腔一侧食物溢出或误吸分次吞咽食团送到口腔后部困难吞咽启动困难重复试吞咽动作Page10吞咽病理-咽阶段喉上抬不足、关闭不全误吸软腭不能正常接触到咽喉壁鼻反流鼻音咽肌运动紊乱、无力咽阶段延长、反射消失舌后部力量减弱咽阶段延长、误吸咽感觉感觉异常吞咽反射消失、误吸Page11吞咽功能筛查建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽功能的筛查！Page12一般筛查观察患者的意识水平观察口腔卫生情况观察唾液控制情况Page13反复唾液吞咽测试患者取坐位，或放松卧位检查者将指放在患者的喉结和舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内患者吞咽次数，高龄患者3次，中老年5次即可。Page14反复唾液吞咽测试对于有意识障碍、高级脑功能障碍不能听指令的患者，可轻微冷刺激吞咽反射引发部位（软腭、腭弓、舌根、咽后壁），将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔黏膜充分湿润，观察吞咽发生所需要的时间。判定：甲状软骨顺利通过手指即为吞咽顺利，否，则有吞咽障碍：观察吞咽发生的时间3s以内：临床跟踪3-5s：饮水试验5s以上:可疑吞咽障碍仅此项发生噎呛：吞咽障碍Page15洼田饮水试验检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情1级（优）：5s内，顺利地1次咽下2级（良）：5s以上，分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）：5s以上，能1次咽下，但有呛咳4级（可）：5s以上，分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）：频繁呛咳，10s内不能全部咽下Page16洼田饮水试验评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上Page17临床康复训练Page18间接训练从预防废用性功能低下入手，为经口摄食提供必要的功能行准备。代表性操作:面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、咽肌等功能性锻炼。代表性的间接训练：口唇闭锁功能锻炼下颌开合功能锻炼舌部运动功能锻炼咽反射功能锻炼-咽部冷刺激Page19直接训练随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，以改善患者的实际吞咽功能。代表性操作：吞咽意识的强化训练、食物形态和性质、进食姿势、餐具选择、一口量和速度、残留食物去除等。Page20直接训练意识强化训练：引导患者有意识的进行以往的习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，并纠正异常的吞咽动作。食物的形态和性质:易于移送和吞咽，不易误吸为前提柔软，密度及性状均一有适度粘度，不易松散不易黏在黏膜Page21直接训练进食姿势：30°或60°仰卧位，颈部前倾，健侧喂食。餐具选择：尽量选用适宜和得心应手的餐具。一口量和速度：从少量开始3-4ml开始，据具体情况而定。残留食物去除法空吞咽反复吞咽交替吞咽点头式吞咽侧方吞咽Page22营养管理Page23营养支持概念的转变Fromtreatmenttomanagement由已往的提供能量，恢复“正氮平衡”营养支持的范畴，发挥营养治疗的作用。小事情，大问题！Page24卒中后营养管理的重要性通过临床数据，基于BMI，相对来说，肥胖的卒中患者有更好的预后，死亡风险因素降低。肥胖谜团（胖好还是瘦好？）营养专家共识预防卒中不能太胖，得了卒中不能太瘦（一级预防）（二级预防）Page25营养专家共识2007卒中患者是营养不良的高危人群，恶化预后。营养摄入量＜75%估计需求量，应该提供营养支持。营养评估应在24-48h内进行，每周重新评估一次。Page26营养筛查推荐工具：NRS-2002评分标准：0分正常营养状态＜3分每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。Page27营养支持途径选择应个体化经口进食肠内营养（EN）无创：鼻胃、肠管（有胃肠道功能）管饲营养有创：胃造瘘、空肠造瘘部分肠外营养肠外营养（PN）（无胃肠道功能）完全肠外营养（TPN）Page28营养专家共识2007对于没有任何肠道功能障碍的患者优先选择EN，对于严重吞咽功能障碍的患者，即使营养良好，7天内给予足够的EN。若病人有营养不良，24-72h内给予EN。EN无论是在支持效果、花费、安全性、可行性上明显优于PN，只要胃肠道功能允许，首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的患者，应考虑PN或PN+EN。Page29营养专家共识2007TPN过度无益：PN可以减轻重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率。PN有可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症，增加医疗费用，相对来说，EN不仅仅提供能量，还有免疫保护。无营养不良、营养不足的患者接受TPN无益。Page30临床研究18个国家、131家医院、5033例患者，历时七年早期肠内营养降低感染并发、降低病死率。＞4W，建议有创肠内营养-造瘘术，有更好的耐受性，可降低误吸的危险，减少自拔管的几率，但不支持早期造瘘术，对提高生存率、降低致残率无益。Page31肠内营养（EN）Page32早期胃肠道特点应激性胃肠道粘膜屏障受损消化吸收功能障碍不能耐受食物和普通营养制剂。营养专家共识2007：对于急性期脑卒中的患者，建议采用序贯营养治疗。Page33序贯营养支持卒中早期卒中中后期短肽、游离氨基酸整蛋白正常饮食67%33%蛋白吸收的途径Page34序贯营养支持早期（短肽、氨基酸）：保护肠道结构，提高营养吸收率、例如：百普力、百普素等，同时含有短肽和游离氨基酸配方。中期（整蛋白）：全面补充营养，逐渐过渡到正常饮食，如能全力、能全素。Page35早期喂养问题-胃排空延迟监测：6h胃排空，＞150ml为胃排空延迟克服胃排空延迟：头部抬高30°（腰穿、颅穿手术不可）使用胃动力药物合理监测胃内容物耐受不良经小肠、空肠喂养Page36