吞咽障碍

第四章吞咽障碍第一节概述一、定义：吞咽障碍(dysphagia)是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。二、分类：（一）按有无解剖结构异常依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍两类。1、功能性吞咽障碍由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍。2、器质性吞咽障碍是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍（二）按发生部位1、口咽吞咽障碍患者引发吞咽动作时较费力，通常认为颈部是存在问题的部位。2、食管吞咽障碍可能的发生部位多在近端和远端食管，分别称为“高位”和“低位”吞咽障碍。第二节吞咽相关的正常解剖一、口腔口腔是吞咽器官的起始部分，口腔前部为口唇，唇部以口裂为界与外界相通，后经咽颊与咽部相通，侧面为脸颊，上壁为上齿列、硬腭、软腭，下壁为下齿列、舌头、口腔底2咽部咽部上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分，分为上中下三部分，上咽：鼻后孔上端至腭垂根部间的区域。中咽：上接上咽，下在舌骨高度接下咽，前在咽颊处通口腔。下咽：从会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管。会厌与舌根间的缝隙称会厌谷。从正面看，位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟为梨状隐窝。3食管食管是与咽部相连的管腔，上端与环状软骨后部持平，由食管入口开始，下端位于食管裂口下部，为贲门，与胃部相连。可分为颈部食管、胸部食管、腹部管道三个部分，并有各自狭窄的部分。二、正常人的吞咽过程正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。（1）口腔前期在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。（2）口腔准备期指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接(舌腭连接)，防止食物坠入咽部。（3）口腔期在吞咽的口腔期，预备好的食团经口腔向咽推动。唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。（4）咽期即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。（5）食管期食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。第三节引发摄食-吞咽障碍的病因和危险因素一、引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病1、脑血管疾病脑血管疾病引起的吞咽障碍，在急性期并发率高占脑血管疾病患者的40%左右。这一时期，摄食不当，很容易导致吸入性肺炎，因此，有必要及早对吞咽障碍加以注意和处理。随着疾病的自然恢复，多数情况下吞咽障碍会逐渐好转，但如果到慢性期吞咽障碍还有残留10%以下的话，这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。2、神经、肌肉疾病神经、肌肉等疾病导致吞咽障碍的原因，大致可分为迟缓性肌力低下和不随意动作等运动过多两种。此外，中枢神经的变性疾病等可能使大脑功能障碍导致的口腔前期问题和肌肉紧张亢进并发。（1）弛缓性肌力低下：主要的疾病是肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞等神经性疾病等。吞咽运动有关的肌肉中，除舌肌、软腭等口腔肌肉外，咽缩肌、食管入口处括约肌、喉闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容易引起误咽，导致呼吸器官感染。口腔期的障碍可通过半流食等在一定程度上得到缓解。即使环咽肌低度紧张，随着其他吞咽肌障碍的发生，使相互之间变得不能协调，达不到吞咽功能的改善。（2）运动过多、异常紧张：主要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神经性疾病、肌强制性营养不良等肌病、硬皮病等引发软组织病变的疾病等。其病态主要有：1）不随意运动：一般来说，颈部、去干、四肢的不随意运动在即将开始设施运动时会恶化，因而口腔前期至口腔期障碍严重。咽部期大多不受影响，但由于口腔期障碍，食块会不小心掉入咽部，颈部伸展运动也会使喉闭锁受影响，这些都会引起误咽。2）环状咽肌迟缓不全等：肌强直性营养不良和眼咽肌型肌萎缩症被认定为环状咽肌迟缓不全。3）食管平滑肌的纤维化：硬皮病患者，由于食管平滑肌纤维化可引起蠕动障碍。（3）帕金森病：帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。第四节检查和评价一摄食前的一般评价（一）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。（二）全身状态：注意有无发热、脱水、有无低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。（三）意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。（四）高级脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。二摄食-吞咽功能评价（一）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。（二）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：1、“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。2、“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况：I.可一次喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；情况I超过5秒，情况II则可疑有吞咽障碍；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。三摄食过程评价评价内容包括：（一）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。（二）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。（三）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。（四）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。（五）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。四辅助性检查：放射性核素扫描检查、测压检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法等。第五节吞咽障碍的治疗一对吞咽障碍患者及其家属的健康教育及指导当患者有吞咽障碍时，会让患者发生很多改变，在这一时期，应对吞咽障碍患者及其家属进行健康教育及指导，接受有关预防吞咽障碍并发症的教育，并指导家属如何协助医护人员帮助患者，对患者渡过难关和恢复会有所帮助。家属能做的事情包括一下几方面：1、仔细熟悉患者的吞咽治疗项目和吞咽指导；2、和工作人员沟通；3、在患者进行吞咽治疗过程中给予患者支持和鼓励；4、为患者提供治疗师要求的性状的食物和液体；5、注意一般情况下患者进食时需要坐起，除非治疗师有特别的要求；6、鼓励患者小口进食；7、允许患者有足够的进食时间；8、在进食更多食物时要确信患者前一口食物已经吞咽完全；9、如果患者出现窒息立即停止喂食；10、一般进餐后让患者坐位休息20~30分钟。二、摄食-吞咽障碍的训练训练可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用事务同时并用体位、食物形态等补偿手段的间接训练（摄食训练）（一）间接训练1、间接训练的目的与适应对象间接训练从预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取做必要的功能性准备。由于间接训练法不使用食物，误咽、窒息等危险很小，不仅对轻度患者，对严重的摄食-吞咽障碍患者也可进行。2、间接训练法操作（1）口腔周围肌肉的运动训练：1）唇运动：包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。患者紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压于上下唇，用力掰开双唇，促进闭唇力量。患者用力噘嘴，治疗师用食指置于唇角向外拉，给予阻力。患者微笑，治疗师将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角上抬。2）颌运动：包括张颌和闭颌。患者张嘴时，治疗师手放在下颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭颌时，患者用力咬合，治疗师向下拉下颌，施加反向力。3）舌运动：包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求患者尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压。伸舌舔吸管或果冻。舌侧伸时，用压舌板给予阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。于唇角放置果冻，患者用舌舔。舌尖做顺时针逆时针清扫牙齿动作。用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“k”音，也有助于舌根部抬高。（2）寒冷刺激法：①吞咽反射减弱或消失时:用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。②流涎对策:对颈部唾液腺用冰块按摩，直至皮肤稍稍发红。1日3次，每次10分钟（3）屏气－发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后突然松手，大声用力发“a”音。也可改为推墙。或者患者试图发声时，治疗师在前面将双手置于患者双肩给予压力，发声时患者推动身体向前，抵住治疗师的手。此运动可以训练声门闭锁功能、强化软腭肌力，有助于除去残留在咽部的食物。(4）咳嗽训练：患者反复咳嗽，清嗓子，促进喉部闭锁的效果。(5）构音训练：病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次。也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓励大声唱，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。(6）呼吸训练：通过延长呼气吸气，控制呼吸能力。具体操作参见呼吸系统疾病章节。(7）屏气吞咽：丧失呕吐反射、咳嗽反射、声带麻痹易造成吸入性肺炎。可改善进食步骤，进行声门上吞咽，防止误咽。方法是，咀嚼－吸气－屏住呼吸－吞咽－咳嗽－吞咽。(8）吸吮和喉头上举训练：患者食指带上胶套，放在治疗师的口中，治疗师吸吮手指。然后患者把手指放在自己口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉。反复练习，直到产生中度的吸吮力量。患者把自己的手指置于治疗师的甲状软骨上缘，在治疗师吞咽时，感觉它的运动。然后患者将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作。（二）直接训练1、直接训练的适应对象是否适应直接训练的判断基准是：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。如患者被判断为适应对象，可根据各障碍期来拟定训练计划。2、摄食直接训练法包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后情节口腔、排痰。（1）体位及姿势培养良好的仅是习惯至关重要。最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。但由于口腔阶段及咽腔阶段同事存在功能障碍的患者较多，因此进食的题为应因人而病情而异。开始训练时迎选择极有代偿作用且又安全的题为。对于不能坐位的患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体