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•病毒性肝炎是严重影响人类健康的常见传染病，以乙肝和丙型肝炎的发病率最高，自然转阴率低，治疗效果差，病程迁延，且与肝硬化、肝癌等的发生及发展显著相关，因此一直是人类希望重点攻克的疾病之一。•在广泛采用乙型肝炎病毒（HBV）血清筛查后，输血后乙型肝炎的发病率逐年降低，国外报道仅占输血后肝炎的5%—10%；而输血后丙型肝炎则占大部分，且呈逐年上升趋势。•目前全世界HCV感染者已超1亿人，其中我国约40%。随着CHOO等成功克隆了HCV的特异性基因片断后，有关丙型肝炎的基础与临床研究全面铺开，在丙型肝炎诊断，基因克隆，致病机制、流行病学、临床治疗等方面获得了大量高水平成果，近10年成为人们研究的热点。（一）丙型肝炎研究的重要历程：重要记载时间•可传播的黄疸18世纪以前•肠道外传播的黄疸1885年•提出甲型和乙型肝炎的存在1940年•甲型和乙型肝炎流行特征的区别1950—1970年•发现乙型肝炎表面抗原1965年•发现乙型肝炎完整病毒1970年•甲肝病毒的分离成功1973年•丁型肝炎病毒的发现1977年•丙型和戊型肝炎病毒基因的发现1989年1.1病毒性肝炎的认识和研究历程•1975年在英国Lancet杂志上首次使用因输血而出现的一种非甲非乙型肝炎（NANB）•1989年9月东京国际NANB肝炎及血液传播性疾病会议上明确将NANB肝炎命名为丙型肝炎HCV（二）丙型肝炎病毒生物学特性•感染者病毒血症水平较低，多为102—103CID/ml。（CIDchimpanzee.infectiousdose指猩猩感染剂量）少数可达成104CID/ml；•病毒在肝细胞内复制，可在肝细胞浆内形成管状结构；•滤过试验证明病毒颗粒直30-60nm之间；HCV具有以下基本特征：•病毒对有机溶剂如氯仿敏感；•病毒的最低沉降系数140s,在蔗糖中密度1.09-1.11g/ml.病毒的基本结构为完整病毒直55nm左右.包膜糖蛋白7nm表面有7nm长的突起：内30-35nm核心颗粒含病毒的核酸。病毒的抵抗力：HCV对理化因素的抵抗力不强，在PH8.0保持稳定但对酸的抵抗力不强。•使用1：1000的甲醛37℃小时甚至使1：2000的甲醛37℃96小时即可灭活病毒。加热100℃5分钟或60℃10小时也可使病毒失去感染性。在血液制品过程中，如果加热60℃30小时可以保证血液制品在HCV彻底被灭活，联合使用β-丙烯内酯和紫外线同样可有效地灭活病毒。•静脉注射•针刺感染被污染的针头意外刺破皮肤而获得感染。•经动物模型逆行胆总管直接肝脏注射•组织移植•显微注射感染途径（一）酶血症接种后血清ALT升高的时间：平均7-10w出现肝炎的临床迹象血清ALT持续时间自限性感染时血清ALT升高一段时间后通常持续3w后迅速恢复正常，并且不再升高。转为慢性者血清ALT呈持续性或间歇性升高与病毒血症共存。临床经过血清ALT升高的意义及其局限性，血清ALT水平升高是肝细胞损害的主要标志之一。经动态观察常常可以作为感染转归的指标。如果感染后血清ALT水平迅速降至正常，预示着感染自限性恢复，否则可能转为慢性（二）病毒血症：病毒血症出现时间：接种HCV后1-5周内即形成病毒血症。多数。为1w少数3天以内。病毒血症表现的形式：a）暂时性病毒血症感染后2w开始，持续9-38w自然转阴，主要见于急性自限性感染b）持续性病毒血症：是慢性丙型肝炎的主要特征。c)间断性毒血症：反应慢性感染的指标。病毒血症与组织中HCV复制的关系：HCVRNA是单股正链RNA病毒而负链RNA是病毒复制中间体。（血清与组织中同时出现丙肝者）（三）抗体反应：•通常晚于病毒血症和血清ALT异常升高一般于接种后9-20w出现少数可延迟到半年以上。HCV蛋白不同区段抗体产生时间有差别，通常核心蛋白抗体最早出现与ALT升高峰值一致，NS3区段抗体紧随抗心抗体出现，•也有报道可早于核心抗体NS4区段抗体出现最晚，在急性期感染时常于HCVRNA在血中消失后转阳性，故不能用于早期诊断。(三）丙型肝炎病毒的分子生物学•（一）自从1989年获得丙型肝炎病毒（HCV）cDNA序列后有关HCV的分子生物学研究进展很快。HCV基因组是一单股正链RNA全长约有9400核苷酸组成。含有一个大的开放读码框架（ORF），可分为结构基因与非结构基因。•结构基因分为核心区（Corenegion）和包膜基因（envelopegene）非结构基因包括NS2、NS3、NS4、和NS5基因。编码4种蛋白不构成病毒颗粒的结构成份，主要与病毒的复制有关。（二）丙型肝炎病毒的基因变异和分型：1）HCV基因变异可以见于两种情况：一种是类似株：指在HCV感染的个体内由于抗体与病毒的相互作用及病毒本身的复制特点，发生某些病毒基因原则的改变，但这些变异的基因组之间有优势序列是密切相关的相互间未形成明显的差别。•一种为基因株：病毒株间基因序列已形成明显的差别并互相比较形成不同的病毒株。2）基因型的分类：chan或simmonds命名系统：1型、2型、3型、亚型、1a、1b、2a、2bOkamofo命名系统：（日本学者）Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型等。Cha命名系统：GⅠ型、GⅡ型、GⅢ型、GⅣ型、GⅤ型、G感染基因型（genotype）第一个英文字母。Kanazawa命名系统：K1型、k2a型、和K2b型。3）基因型地理分布：基因Ⅰ型主要分布于美洲和欧洲；基因2型主要见于亚洲等国家和地区。基因3型在少数几个国家常见。基因4型是非洲中北部的国家流行株之一，而这些国家基因1、2、3型很少见。基因5型则主要见于南部非洲，在韩国和越南基因6型感染较其他地区非常显著的增高。•基因7、8、9三个型则仅见于越南，几乎占总的分离株的20%，同一基因型不同的亚型其分布也有地区性：如1a和1b是北美、南美和欧洲等国家主要的流行株，而大多数亚洲国家则以1b为主，而且1c在印度尼西亚占感染株的20%。同样基因3型3b型见于日本尼泊尔、泰国和印度尼西亚、3c-3f仅见于尼泊尔•我国存在多种HCV血清型：包括1a、1b、2a、2b、3a等，其中以1b和2a型为主占70%-80%北京的慢性丙型肝炎患者86.2%为HCVⅡ型，HCVⅢ型仅占有13.8%。但新疆病人Ⅲ型HCV病株感染占50%。（四）丙型肝炎的流行病学（一）经血和血液制品传播：此为丙肝的主要传播途径，丙肝也可经单采浆还输血细胞传播，并可引起爆发流行，1963年美国首先报道了发生在监狱犯人中由于单采浆还输血细胞而发生肝炎流行，1985年我国河北国安县也类似发生。1．传播途径几乎所有的血液制品均可以传播HCV，尤其是凝血因子浓缩危险性最大。1987年我国发生了一起输入美国进口凝血因子Ⅷ引起丙肝爆发流行事例，微量血液注射也可被视为经血传播的一种特殊方式。静脉药瘾者[IVDU]美国一份报道IVDU中丙肝人数占美国丙肝人数40%。正常医务人员也可以由于意外暴露而受HCV患者污染而感染，92例意外针刺而引起医务人员有3例意外暴露后30天出现急性肝炎症状。HCV血液传播还可发生于血液透析患者之间和器官移植患者之间。（二）经生活密切接触传播：日本基因型分型提示，家庭内生活密切接触可以传播丙型肝炎，Takahashi等调查38个家庭37例成员中每个家庭至少有2例成员抗HCV100阳性。（三）母婴传播：研究提示：HCV母婴传播率不足球10%低于HBV母婴传播发生率。可分为产前（室内）感染分娩时感染传播和产后传播、哺乳传播。HCV经母婴传播是HCV感染的一种传播方式，但概率相对较小。合并HIV感染：IVDU高HCV血症，孕妇分娩时有活动性肝炎等均为母婴传播的危险因素；检查手段也是影响判断母婴发生率的一个主要因素。已有文献报道：乳汁中可检出HCVRNA，哺乳传播HCV是可能的。•性病患者•同性恋及异性恋人群•妓女卖淫时间在6个月以上者HCV感染的危险性增高，年龄越大抗HCV阴性率越高•丙型肝炎患者配偶，多在5%-10%之间（四）经性传播：（1）经性传播的特殊人群：性别女性丙肝患者易将HCV传播给其丈夫与感染者接触时间肝病严重程度HIV感染性行为具有多个性伙伴及性乱交的HCV患者发生HCV性传播的机率明显增大。但也有不支持性传播的依据。HCV经性传播是存在的但其机率较低。（2）影响HCV性传播的危险因素：（五）经移植物传播，骨、韧带、肌腱组织、骨髓。把HCV阳性的器官移植经HCVRNA阳性受者更为安全，也有反对意见。（六）经唾液传播：HCV也可能经唾液传播。（七）其他可能的传播特征：汗液泪液尿液、粪便传播是罕见的。•目前认为HCV传播的主要因素有：IVDU（40.0%）输血（4.0%）血液透析1.0%,职业性暴露2.1%。性或家庭传播10%和社会经济水平低下（30.0%）其余15%的病例传播途径不详。（五）丙型肝炎的发病机制至目前为止仍不完全明确，研究认为有以下两种机制参与了发病过程：病毒的直接致病作用通过激活宿主的免疫机制而破坏感染的肝细胞。免疫因素尤其是细胞免疫异常可能是丙型肝炎的主要机制。（六）丙型肝炎的临床表现（一）急性丙型肝炎①潜伏期：输血后急性丙型肝炎潜伏期2-16w平均7.4w②临床表现：轻度全身乏力,食欲不振为主,恶心、腹胀及肝区疼痛可作为首发症状.可同时伴有低热,肝肿大及脾肿大等。黄疸较少见。无典型黄疸前期，黄疸期恢复期临床经过。ALT呈轻至中度升高多在正常值3-5倍左右。早期检测HCVRNA阳性。③参考标准：a：近半年有输血史或使用血液制品史或密切丙型肝炎患者接触史；b：具有无其他原因可解释的乏力、纳差、腹胀、恶心等症状。可有肝区隐痛，轻度肝肿大c：ALT升高高于正常值3-5倍。D血清抗HCV阳性尤其是抗HCVIgM阳性HCV-RNA阳性。④转归：HCV是感染后可以自然痊愈的如有报道对18例输血后急性丙型肝炎患者进行临床和病理观察发现3例（16.7%）血清ALT持续正常。抗C100、抗P22和HCV-RNA持续阴转、肝脏的病理组织学恢复正常。一般地说：严格的痊愈标准包括病人症状消失，肝功能持续正常，保护性抗体出现。HCVRNA在血液和肝组织中消失。肝脏的病理组织学恢复正常。目前研究认为HCV自限性感染发生率为百分之十几，远远低于HBV感染。⑤男性、长潜伏期的患者感染易慢性化，而急性肝炎时ALT峰值组高低、黄疸出现与否以及HCV感染来源对慢性化影响不大。⑥判断慢性化标准是影响估计急性丙型肝炎慢性化率一个主要因素。急性肝炎6个月后ALT是否异常判断约60-70%左右，若加上血液和肝组织中HCVRNA转阴，肝脏病理组织学恢复正常，急性肝炎慢性化率可能在80%以上。（二）慢性丙型肝炎：①丙型肝炎病毒在慢性丙型肝炎病史进展中的作用：HCV直接致病作用是急性感染致肝损伤的重要原因；但在慢性病变进展中也持续起主要作用，同时也是导致肝细胞癌（HCC）的重要原因。•Haginaro等研究156例NANB慢性肝炎患者，发现HCV-RNA在晚期肝病包括肝硬化（LC）（85.7%）和HCC(82.1%)中的阳性率同在早期慢性肝炎包括CPH(90%)CAH(89.9%)的阳性率相同，说明HCV在肝脏病变进展中持续复制，提示HCV复制在肝损伤和疾病进展中持续发挥作用，随着肝组织病理改变进行加重，血清HCV含量有逐渐增高趋势。②临床表现：多由急性丙型肝炎演变而来，可分为慢性轻中型，ALT增高为唯一异常现象。乏力、纳差、关节疼痛、厌食、恶心和发热、黄疸、腹胀或食管静脉曲张。HCV感染后ALT变化：a)单向型：ALT→峰值→正常常见急性感染b)多向型：ALT水平是波动状态，慢性感染c)平台型：在急性期ALT水平明显升高，并持续性地高于正常慢性HCV感染分三种类型：a)反复发作型：典型的HCV感染。b)持续异常型：ALT升高持续高出正常c）无症状携带者：ALT正常，临床无任何明显症状，但肝活检可显示不同程度的慢性肝炎改变。又称无表现型。慢性丙型肝炎有时可存在肝外自身免疫性损害：（如甲状腺炎、膜性增殖性肾小球肾炎、皮肤干燥综合征等。血清中ANA、ASA