中医药重点专科建设指南及临床路径管理案例

中医药重点专科建设指南及临床路径管理案例唐长东2013年5月23日主要内容•“十二五”中医药重点专科建设标准与解读•案例：外感发热临床路径方案制定与实施重点专科的概念•临床专科是医院的最小运行单元，临床专科的工作核心是临床研究，针对临床常见病、多发病及疑难重症是解决临床实际问题，以高临床疗效，突出每个专科的优势和特色；探索临床科室的建设以及临床人才培养。•重点专科就是医院的重要科室，也就是医院的优势和特色科室，是医院赖以生存和发展的根本。“十二五”中医药重点专科建设思路•中医重点专科建设总体思路简称“1310”。•“1”即一个目标：以提高中医临床疗效为中医重点专科建设的总体目标；•“3”即三年时间，从2012年到2014年；•“10”即十项工作：•一是梳理各重点专科主攻病种临床诊疗方案，•二是形成主攻病种中医治疗现状评价分析报告，•三是验证诊疗方案的有效性，•四是研究解决中医药治疗的难点，•五是优化诊疗方案，•六是建立视频网络系统，推广优化后的诊疗方案，•七是向社会宣传中医药治疗具有优势的病种，•八是完成各重点专科项目单位建设任务，•九是形成各专科建设工作指南，•十是每个主攻病种组建锤炼一支队伍。主要措施•确立优势病种；•建立疾病协作组；•梳理优势病种病症诊疗方案•进行临床验证；•制定中医临床路径、中西医结合临床路径；•重点专科研讨会，扩大专业专科专病影响。•发展：申报上一级临床重点专科；•成果：专著、教材、论文、科研、专利、制剂品种等。容易出现的问题•诊疗方案非常完备，但推广使用率很低；•药物研制越来越多，但明显临床疗效和推广使用者少；•科研项目不能很好与临床疗效挂钩，科研成果不能很好的指导临床并取得临床疗效；•基础研究多临床研究少；•不能明确把专科优势表述出来，且信心十足；•专科界限不清楚，学科的内涵外延含糊。重点专科标准与解读4.1标准要求•省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。•数量：三级医院省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。•床位：专科床位数不低于30张。•设备：按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要•人员：中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%以上；三级医院专科学术带头人在省级以上学术团体任职。•水平：专科诊断水平和中医疗效水平较高。–中医辨证论治准确率100%–中医治疗比例总体不低于60%–优势病种中医治疗比例不低于70%•科研：采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。•专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。•区域外住院患者–三级医院比例≥30％4.2标准要求•制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。•按照要求制定专科建设发展规划（建设周期）•制定年度重点专科工作计划（3年）•制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。•确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。•研究课题注重解决优势病种中医治疗难点4.3标准要求•在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案•定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价•分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施•在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种）•要本地化----有本科特色，符合实际，不能照抄•基本要素符合该方案的要求–病名中医病名（西医病名）–诊断—疾病诊断，证候诊断（辨证）–治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）–难点分析–疗效评价•数量：3个以上•医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）•诊疗方案在临床中得到应用（3份归档病历，原则上每个病种1份）•检查要点：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学–要用数据说话，少定性、多定量。•外科系统–制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案–手术病例能正确配合使用中医药治疗4.4标准要求•推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。•制定本科室的临床路径实施方案–实施至少1个常见病中医临床路径–医师掌握本专科常见病临床路径（访谈3人，含科室负责人1名）–临床路径方案在临床中得到应用（归档病历3份）-进入路径的病例体现方案执行•每年对临床路径实施情况进行统计分析4.5标准要求•开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。•有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人•专科学术继承人掌握名老中医学术经验•老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用•开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用•对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理4.6标准要求•开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。•每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范•医师熟练掌握本专科技术及特色疗法（考核2名）•每个专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种•制订专科中药制剂研究计划并实施4.7标准要求•建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。•建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍•研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作•有2－3个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不断深化临床研究外感发热（上呼吸道感染）中医门诊及住院临床路径一、适用对象1.中医诊断:第一诊断为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）；2.西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码:J06.903）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）。二、诊断依据1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。2.西医诊断标准：参照《内科学》第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年）。3.《流行性感冒诊断与治疗指南2011版》4.证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件）、卫生部“流行性感冒诊断与治疗指南2011版”。三、治疗方案的选择•参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件），及卫生部办公厅发布的《流感诊疗方案（2011版）》。1.诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）或时行感冒（流行性感冒）。2.患者适合并接受中医治疗。四、标准治疗日•门诊路径为3-7天；•住院路径为3-7天。五、进入路径标准1．第一诊断必须为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）／上呼吸道感染（ICD10:J06.903）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3．内伤发热患者不进入本路径。4.妊娠期、哺乳期妇女；合并有严重的慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）等易发生重症病例的高危人群，不进入本路径。六、中医证候学观察•四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。□自觉发热轻□自觉发热重□恶风□恶寒□寒战□汗出□鼻塞□流涕□咽痒□咽痛□咳嗽□口干□乏力□身重□全身不适□四肢酸痛□头胀□头痛□项强□中脘痞闷□纳呆□恶心□呕吐□小便短赤□大便溏□大便干结□咯血□气喘□目赤□舌质□舌苔□脉象七、门诊检查项目1．必需的检查项目（1）血常规＊、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。（4）胸部X线片。（“＊”为门诊必查）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽拭子培养、血培养、血清病毒抗体、病毒核酸检测、快速病毒抗原检测、病毒分离、心肌酶谱、传染病相关检查等。八、治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂或中成药；2．中医特色治疗，包括针灸、刮痧、中药擦浴等；3．静脉滴注中药注射液；4．基础治疗：卧床休息，必要时补液；5.护理：辨证施护；6.西医对症治疗方法。九、痊愈标准1.体温恢复正常超过24小时以上、上呼吸道症消失或明显减轻；或流行性感冒患者体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.没有需要住院治疗的并发症。十、有无变异及原因分析1.治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径；2.出现并发症或转成重症，如继发细菌性肺炎，其他病原菌（支原体、衣原体、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，Reye综合征，心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰，多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，退出本路径；3.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。外感发热中医临床路径实施方案说明病历临床观察、检查与评价等项目的时间安排访视名→首诊首次用药后第首次用药后第2、3天首次用药后72h复诊＊1h2h3h4h8h12h16h20h8点12点16点20点访视序号→1患者或其亲属测量并记录体温与用药情况，必要时访视201一般信息●02病史●03体格检查-各器官系统●04生命体征（体温除外）●05体温●●●●●□□□□●●●●●●06理化检查血常规●○胸透/胸片●○心电图○○07诊断●08纳入/排除标准●09临床症状观察●●10合并用药11不良事件12研究结束情况●一、《研究病历》填写说明1.封面：医师签名为首诊医师签名，负责人签名为各成员单位外感发热协作组负责人签名。2.《外感发热中医临床路径患者体温观测及满意度随访表》：进入本路径患者首次就诊时，撕下该表交给患者，请患者按照表中时点如实记录体温，并对本路径治疗费用等情况进行满意度评价，复诊时医师请务必将该表收回，贴于研究病历最后一页。最好能附送患者体温计一支，方便患者自测体温。3.首诊：请客观填写患者的一般情况、主诉、病史、研究前用药、查体、理化检查（包括血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请务必保留，粘贴于研究病历本最后一页），诊断为上呼吸道感染/流行性感冒，符合纳入排除标准，合格者进入本路径。临床症状观察，有症状者打“√”，舌质、舌苔、脉象请详述，判断中医症候，处方与医嘱请在方药、中成药、中药静脉剂、其它治疗中选择适宜的一种，表格方框中打“√”。注意首次服药后1h、2h、3h、4h体温记录。4.首次服药后2-6天：每日临床症状观察，有症状者打“√”，舌质、舌苔、脉象请详述，药物选择打“√”；可见要记录病情；体温时点观测，请记录1-6天08:00、14:00、20:00，72h，以及时点外体温；记录路径进行情况，退出时间，退出原因。5.出院日（门诊结束日）：临床症状观察记录方法同前，判断临床症状疗效标准，复查血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请粘贴于研究病历本最后一页。6.费用记录：根据中管局临床路径费用评估表要求，请记录每日中药费用、中医特色疗法费用、治疗费、检查费、其它，并计算总费用。7.合并用药、不良反应：请如实记录，根据临床医师判断为不良反应者，决定退出路径，并及时向协作组组长单位报告。二、《外感发热中医临床路径管理试点工作实施方案》说明1.病例数分配：各试点单位可根据辩证选用水煎剂，中成药，静脉注射剂等；各单位试点病例中，住院、留观病历不少于10例。2.中医临床路径实施评估表：包括《表1中医临床路径费用评估表》