中医诊疗设备使用情况调查表-国家中医药管理局

附件2中医诊疗设备使用情况调查表单位名称所属地区□东部□中部□西部单位级别□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级甲等□其他单位性质□1中医医院□2中西医结合医院□3民族医医院□9其他单位负责人审核人单位地址单位邮编单位电话单位传真电子邮件填表时间科室：填报人：设备名称型号数量单价（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注1□1诊断□1常用□1显效1□1无□2治疗□2偶用□2有效□2陈旧□3辅助治疗□3不用□3无效2□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3□5功能不全□9其他注:1.“设备名称”、“型号”、“生产厂家”请填写全称；2.“数量”已限定为1，每台填写一张表，请勿将多台设备合并填写；3.“用途”可多选，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；4.“使用情况”、“有效性”、“主治病种”请临床使用人员根据实际情况判断和填写；其中“主治病种”指该科室使用该设备治疗的常见病种（最多填报三个）；5.“存在问题”可多选，“其他”包括厂商停产，无法维修等情况，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；6.“改进建议”主要针对存在问题；7.上报数据时请汇总成Excel电子表格格式。附中医诊疗设备使用情况调查表（样表）单位名称上海×××中西医结合医院所属地区√东部□中部□西部单位级别√三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级甲等□其他单位性质□1中医医院√2中西医结合医院□3民族医医院□9其他单位负责人某某审核人某某单位地址上海市××区××路××号单位邮编200000单位电话[phone]单位传真[phone]电子邮件×××@163.com填表时间2007年8月22日多用治疗仪G6805Ⅱ18802004年7月上海医疗器械高技术公司□1诊断√1常用□1显效1中风后遗症√1无无无□2治疗□2偶用√2有效□2陈旧√3辅助治疗□3不用□3无效2颈椎病□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3腰椎病□5功能不全科室：针灸科填报人：××设备名称型号数量单（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注特定电磁波治疗仪CQ-2715782001年7月重庆巴山仪器厂□1诊断√1常用□1显效1肩周炎□1无建议更新无□2治疗□2偶用√2有效√2陈旧√3辅助治疗□3不用□3无效2颈椎病□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3关节炎□5功能不全□9其他特定电磁波治疗仪CQ-2716292005年9月重庆巴山仪器厂□1诊断√1常用□1显效1肩周炎√1无无无□2治疗□2偶用√2有效□2陈旧√3辅助治疗□3不用□3无效2颈椎病□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3关节炎□5功能不全□9其他□9其他科室：中医外科填报人：×××设备名称型号数量单价（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注华亨中药治疗仪HH-QL1420002003年7月无锡华亨实业公司□1诊断√1常用√1显效1湿疹√1无无无√2治疗□2偶用□2有效□2陈旧□3辅助治疗□3不用□3无效2银屑病□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3关节炎□5功能不全□9其他中药熏蒸按摩自控治疗仪XJZA-Ⅰ1398002006年9月上海三州电子科技有限公司□1诊断□1常用□1显效1银屑病□1无无希望增加使用频率□2治疗√2偶用√2有效□2陈旧√3辅助治疗□3不用□3无效2神经性皮炎□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3湿疹□5功能不全√9其他