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医疗质量综合分析、反馈******医院医务科2012-92020/2/4闸北区中心医院2反馈目的注重医疗环节质量，保证医疗安全不断提高医疗服务水平，让患者满意2012上半年度上海市质控中心督查结果反馈2020/2/4闸北区中心医院4上海市核医学质控督查体外免疫分析室间质量评估：合格SPECT显像片子甲级片率：100%SPECT及SPECT/CT的Jaszczak模型测试结果：合格2020/2/4闸北区中心医院5上海市妇科质控得分：96分科室制度、术前评估、患者知情同意、手术预防抗菌药物应用、术后处理得满分。手术指征（扣2分）手术安全核查与工作流程（扣1分）正确书写手术记录（扣1分）‘在60所医院并列第27名（2011年在61所医院并列第14名）具体问题：术后病程录上级医生未及时签名；术前讨论中手术指征描述不确切；部分病史首页填写不规范；部分病史缺手术安全核查单。2020/2/4闸北区中心医院6上海市肾内科质控腹膜透析质控：98分，22所医院列第3名肾活检质控：100分，20所医院列第1名2020/2/4闸北区中心医院7上海市血液透析质控丙肝阳性患者与阴性患者未分室治疗建议要注重定期质量评估的内涵血透室从业人员培训内容的针对性需要加强（未具体评分）2020/2/4闸北区中心医院8上海市急诊、ICU质控得分：94.8分在42所医院列第9名（2011年91.5分，在35所医院并列第29名）具体问题：医生编制不足；部分气管插管为麻醉科操作2020/2/4闸北区中心医院9上海市心脏介入质控（未具体评分）手术记录缺少起搏器型号记录务必严格掌握手术指征，特殊情况必须说明并记录提前离院的患者，可嘱其出院后在地段医院就诊或用携带式监护仪记录24小时以上。2020/2/4闸北区中心医院10上海市肿瘤化疗专业质控得分：87.9分在56所二级医院列第10名（2011年91.9分，在67所医院列第23名）某些特殊药物的预处理如紫杉醇、培美曲塞等预处理仍有不妥化疗毒副反应、评价及处理的记录不完整2020/2/4闸北区中心医院11上海市感染科质控总分：98.3分在55所医院并列第21名（2011年得89.19分，在34所医院列第26名）具体问题：医师理论考核欠佳（对传染病的传报流程和时限混淆不清）2020/2/4闸北区中心医院12上海市输血质控得分：96分在29所医院并列2名（2011年89.5分，排名倒数第3名）自身输血率小于5%（扣4分）2020/2/4闸北区中心医院13上海市血液内科质控得分：98分科室管理15分（15分）临床路径9分（10分）病房条件10分（10分）告知制度10分（10分）有创操作10分（10分）门诊10分（10分）护理常规5分（5分）病史记录19分（扣1分）理论技能9分（扣1分）在27所医院并列第11名（2011年98分，14所医院列第3名）2020/2/4闸北区中心医院14上海市激光治疗质控得分：86分规章制度和从业人员20分（扣5分）激光室及激光仪器情况53分（扣7分）整改反馈情况及重视程度13分（扣2分）在28所医院并列12名（2011年得84分，排名同2011年）2020/2/4闸北区中心医院15上海市病历质量质控得分：94.3分在70所医院列第54名（2011年91.9分，在70所医院列倒数第2名）亮点：领导重视，病史质量较前有所提高。患者医疗救治信息更规范、更全面。输血记录规范。2020/2/4闸北区中心医院16上海市病历质量质控具体问题：1.现病史描述简单（如疼痛的描述）2.科室三级查房记录雷同3.诊断依据简单或依据不充分4.部分科室主任查房缺乏内涵5.部分检查结果仅记录无分析6.个别委托书填写不规范7.手术记录有签名，无日期8.开具医嘱形式欠规范9.辅检圆珠笔签名2020/2/4闸北区中心医院17上海市神经内科质控神经科病房收治的脑梗塞单病种督查结果：97.4分在49所医院并列第18名（2011年在49所医院并列第1名，98.8分）非神经科病房收治的脑梗塞单病种督查结果：67分在36所医院列第30名（2011年在49所医院列第28名）2020/2/4闸北区中心医院18上海市内镜质控得分：93分清洗/消毒槽10分内镜清洗16分（扣4分）内镜消毒20分物品消毒9分（扣1分）人员防护3（扣2分）辅助设施5分（5分）20所医院并列第9名（2011年得84分，在33所医院列倒数第1名）2020/2/4闸北区中心医院19上海市消化内科质控得分：96.2分基础条件19分（扣1分）总体水平20分诊治能力14分（扣1分）质量概况10分病区质量23.2分（扣1.8分）门诊质量10分在34所医院并列第21名2020/2/4闸北区中心医院20上海市性病治疗质控得分：92分医疗管理57分（扣3分），性病实验室35分（扣5分）在27所医院列第5名（2011年84分，在59所医院列56名）病史中记录：梅毒治疗仅为3天2020/2/4闸北区中心医院21上海市介入治疗质控得分：86分，在20所医院中并列12名（2011年85分，在49所医院并列第40名）主要问题：手术记录可，介入队伍薄弱，依赖总院，建议医院加大支持力度，考虑梯队建设2012年市质控督查成绩与去年比较显著提升（7项）项目分数成绩排名表现2012年2011年输血96并列第2名（29所二、三级医院）倒数第3名（市二、三级医院）显著提升、优秀肿瘤化疗87.9第10名（56所医院）第23名（67所医院）显著提升感染性疾病科98.3并列第21名（55所二、三级医院）第26名（34所二、三级医院）显著提升、优秀内镜93并列第9名（20所二、三级医院）倒数第1名（33所二、三级医院）显著提升、优秀病历质量94.3第54名（70所医院）倒数第2名（70所医院）显著提升性病治疗92第5名（27所医院）第56名（59所医院）显著提升、优秀急诊、ICU94第9名（42所医院）第29名（35所医院）显著提升2012年市质控督查成绩——优秀14项项目分数成绩排名表现2012年2011年腹膜透析（肾内）98第3名（22所医院）优秀肾活检（肾内）100第1名（20所医院）优秀SPECT显像片子甲片率（核医学）100未排名优秀脑梗塞单病种（神经内科）97.4第18名（49所医院）并列第1名（49所医院）优秀消化内科96.2第21名（34所医院）优秀血液内科98第11名（27所医院）第3名（14所医院）优秀心脏介入96第9名（25所医院）优秀妇科96第27名（60所医院）第14名（61所医院）优秀2012年与2011年质控排名对照010203040506070妇科急诊、ICU肿瘤化疗感染科输血血液内科病历质量神经内科内镜性病科介入2011年2012年闸北区医疗质量联合巡查小组病史检查情况通报检查时间：2012年7月检查单位：闸北区医疗质量联合巡查小组检查标准：上海地区病历质量考核评价标准检查方式：选择性抽取病史共20份，其中我院7份，分别送外院专家检查。概况病史评分结果科室住院号医生得分肾内科528927梁从蝶郝晓萍唐琦91血液肿瘤科625293陈晓玲韦苇周帆96妇产科611367徐花苏琴芬潘军95骨科一病区631339陈敏如满毅贾连顺92骨科二病区630091卢国平陈军贾连顺86呼吸科631101居旭王蒨胡国萍91心内科574950孙志刚陈斐黄佐952020/2/4闸北区中心医院28专家组检查情况-共性问题现病史描述简单（如疼痛的描述）；科室三级查房记录雷同；手术病史对主要脏器的体检不完整；部分科室主任查房缺乏内涵；部分检查结果仅记录无分析；病史手写部分字迹难以辨认，包括医生签名、疾病诊断等；入院病人体检不仔细，流于形式；开具医嘱形式欠规范。2020/2/4闸北区中心医院29专家组检查情况-个性问题骨二科（630091）86分责任医生：卢国平陈军贾连顺本科检查简单：“腰背部”压痛、叩痛应指明相对的疼痛位置；治疗计划内容空洞：应写明将采取的全部或部分的具体措施；主治、主任签名为同一人；术前讨论记录，应写明具体发言人的摘要；在没有高血压病的依据下，冒出高血压病的诊断等；6页医嘱单无医生手写签名。上级医生没把好关是导致这份病史是扣分最多的原因。2020/2/4闸北区中心医院30专家组检查情况-个性问题呼吸科（631101）91分责任医生：居旭王蒨胡国萍医生手写签名难辨认；病程录雷同情况较多，包括三级查房；治疗原则没针对性，例如患者肺功能不全···必要时外科治疗，外科治疗何意？地高辛使用无剂量、无频次、无使用途径，无注意事项。2020/2/4闸北区中心医院31专家组检查情况-个性问题妇产科（611367）95分责任医生：徐花苏琴芬潘军心肺体检较简单，应完善规定的内容；首次病程录应精简；主任首次查房录，治疗原则，注意点无内容；科外会诊记录字迹难辨认，内分泌科会诊意见是否执行，病程录未体现。2020/2/4闸北区中心医院32专家组检查情况-个性问题肾内科（528927）91分责任医生：梁从蝶郝晓萍唐琦病史首页项目不能出现空格，例“院内感染”；入院录现病史中提及大量辅助检查，但在辅助检查项目填暂无；病程录中仅记录大量辅助检查结果，但未作相应分析判断；上级医生查房简单，首次主任查房缺分析讨论；出院小结主治医师未签名；医嘱应谁开医嘱谁签名。2020/2/4闸北区中心医院33专家组检查情况-个性问题骨科（631339）92分责任医生：陈敏如满毅贾连顺首次主任查房录无分析讨论；三级查房记录内容雷同；手术前讨论内容过于简单，主持人小结意见无实际内容；手术记录缺麻醉种类；医嘱签名不规范。7-8月运行病史实时监控问题汇总7-8月我院病史实时监控问题汇总首次病程录书写时间质控%7-8月我院病史实时监控问题汇总入院记录书写时间质控%7-8月我院病史实时监控问题汇总首次上级查房录时间质控%7-8月我院病史实时监控问题汇总不规范用语比例%2020/2/4闸北区中心医院397-8月我院病史实时监控问题汇总利用病史实时监控软件，发现问题如下：1.病史上下雷同问题依旧突出，尤其体现在上级医师查房中。在经过近几次病史讲评后，心内科、消化内科在主任查房记录中，认真书写分析讨论，较前有明显进步，在此提出表扬。2.各科室书写病历、病程均比较及时，但个别科室、个别医生仍然延后记录现象，请注意。3.个别医生书写病历时使用不规范用语，如上呼吸道感染写为上感。2020/2/4闸北区中心医院407-8月我院病史实时监控问题汇总4.外科一、二、三病区多次入院患者入院记录中，既往史、个人史均书写为“详见老病史”（冯庆琪-628130；朱一镜-629853；张飞功-590639）5.病人出院前，无上级医生查房记录。注意事项：实时监控为电脑监控，其根据固定的格式、时间自动生成数据，请各位医生书写电子病历时，严格按照模板书写。医学泰斗张孝骞曾经说过：“一个能把病历写得很好的医生，有可能成为一个好医生；一个病历写得很差的医生，不可能成为一个好医生。处方质量点评情况2020/2/4闸北区中心医院43存在的主要问题前记漏项：如年龄、性别、临床诊断等。临床诊断与用药不符。超说明书适应症用药，这些用法可能有临床依据，但未上报药事管理与药物治疗学委员会审批，目前仍需按说明书适应症使用。药品用法用量错误，或超说明书规定用量。药品给药途径错误。慢性病用药超一个月量，非慢性病借用慢性病理由开具一月量处方。手工开具处方：字迹潦草、涂改处过多，药名、剂量、剂型、最小包装等书写不规范等问题。左甲状素片用法、用量错误：每日一次口服（正确）每日三次口服（错误）诊断与用药不符诊断：牙周炎用药：骨刺宁胶囊临床诊断手工填写字迹潦草，难以辨认维生素胶囊E超量：1、没有说明慢性病用药2、本次处方维生素E量为4瓶、共120粒，可用60天。无诊断用药诊断：骨质疏松开具：金霉素眼膏2020/2/4闸北区中心医院4