重金属中毒

第10章!--[endif]--金属中毒（约0.5万字）（浙江省人民医院郑悦亮主任等）!--[if!supportLists]--第一节!--[endif]--铅中毒!--[if!supportLists]--第二节!--[endif]--汞中毒!--[if!supportLists]--第三节!--[endif]--砷中毒!--[if!supportLists]--第四节!--[endif]--其他常见金属中毒搜索【中毒篇撰写模板作者:管理员阅读次数:6发布时间:2013-02-1815:49:30第10章金属中毒（约0.5万字）（浙江省人民医院郑悦亮主任等）第一节铅中毒铅（Pb）为灰白色质软重金属，切削面有光泽，在空气中能迅速生成氧化膜，相对质子质量207.2，密度11.3g/cm3,熔点1620℃，沸点400℃。加热400℃以上时就有大量铅蒸气溢出，在空气中氧化并凝集成铅烟。金属铅不溶于水，可溶于硝酸溶液和热浓硫酸。各种铅化合物的溶解性不同。铅的化合物有2价和4价，2价比4价者稳定。铅和其化合物对人体各组织均有毒性，化合物以砷酸铅、醋酸铅毒性较大。中毒途经可由呼吸道吸入其蒸气或粉尘，然后呼吸道中吞噬细胞将其迅速带至血液；或经消化道吸收，进入血循环而发生中毒。中毒者一般有铅及铅化物接触史。口服2-3克可致中毒，50克可致死。临床铅中毒很少见。【病因】铅中毒原因包括职业、生活、意外情况中毒。（一）、职业中毒：主要在铅矿开采、金属冶炼、熔铅、熔锡、蓄电池制造和修理；印刷行业；油漆颜料的生产与使用；焊接、造船；塑料制造、化工设备和管道的衬里、制造四乙基铅；陶瓷釉料、玻璃、景泰蓝、农药制造；制造合金、轴承合金、电缆包皮与接头、铅槽与铅屏蔽的修造；用于制造铅重物，如铅球等；军工生产等中接触到的该类化合物。（二）、生活、意外情况中毒：服用含铅的中药偏方（如黑锡丹、密陀僧、樟丹或铅丹等）治疗癫痫等疾病，将铅白当成碱面和当成石膏而误食等，可致急性或亚急性中毒。长期使用铅合金或含铅之锡壶烫酒或饮酒，儿童检食含铅的脱落油漆皮或啃咬含铅油漆漆过的玩具，亦可引起中毒，但一般不致急性中毒。3.接触途径铅经呼吸道吸入时，肺内沉淀吸收率为30%~50%；经胃肠道吸收率为7%~10%，空腹吸收率可达45%。【中毒机制】4.毒理作用特点及机制铅以离子状态被吸收后进入血循环，主要以铅盐和与血浆蛋白结合的形式最初分布于全身各组织，数周后约95%以不溶的磷酸盐Pb3(PO4)2沉积在骨骼系统和毛发。血液铅约95%分布于红细胞内，血浆仅占5%。铅抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALAD）使δ-ALA合成卟胆原受阻；并抑制血胆红素合成酶，使原polin与二价铁合成血红素受阻；还抑制粪polin脱羧酶；使血红蛋白合成过程受阻干扰导致贫血。铅还直接抑制红细胞膜Na+，K+-ATP酶活性及红细胞嘧啶-5-核苷酸酶导致溶血。铅使血尿中ALA(δ-氨基-γ-酮戊酸)增多，ALA与γ-氨基丁酸（GABA）化学结构相似，对GABA产生竞争性抑制干扰神经系统等功能，引起意识、行为及神经效应改变，铅还对脑内儿茶酚胺代谢产生影响导致铅毒性脑病和周围神经病。铅因损害线粒体，影响ATP酶而干扰主动运转机制，损害肾小管内皮细胞及功能，还影响肾小球虑过率；影响肾小球旁器，引起肾素合成和释放增加，导致血管痉挛和高血压。【临床表现】①急性铅中毒。口内金属味，流涎、恶心、呕吐，阵发性剧烈腹部绞痛（铅绞痛），腹软，按之可减轻疼痛，常有便秘和腹泻、头痛、血压升高、多汗。严重者出现痉挛、抽出、瘫痪、高热、剧烈头痛、昏迷和循环衰竭。并可有中毒性肝、肾损伤及溶血性贫血等。麻痹性肠梗阻和消化道出血偶有发生。②慢性铅中毒。铅吸收，有密切铅接触者，而无铅中毒的临床表现，尿铅≥0.39umol/L或血铅≥2.41umol/L；或诊断性驱铅检验后尿铅≥1.45umol/L而3.86umol/L者。轻度中毒：常有轻度神经衰弱综合征，可伴有负腹胀、便秘等症状，尿铅或血铅量增高。中度中毒。在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：腹绞痛、贫血、中毒性周围神经病。重中毒。具有下列一项表现者：铅麻痹、铅脑病。【实验室和辅助检查】1、铅测定血铅测定值一般达1.44～2.4μmol/L(30～50μg/dl)即有诊断意义。但因铅离开血液较快，故此项检查仅在急性中毒时诊断价值较大。一般儿童血铅超过2.88μmol/L(60μg/dl)，可出现明显的神经系统损害症状和体征;若血铅水平持续高于1.92μmol/L(40μg/dl)，则可有不同程度的神经系统损害。最近有人曾作4～12岁儿童血铅测定，证明血铅超过1.18μmol/L(24.5μg/dl)，即有可能发生精神发育异常。目前，美国疾病控制中心规定铅中毒的定义是全血铅含量≥1.2μmol/L(≥25μg/dl)，认为在这个血铅含量时，即可出现无症状的铅中毒，对红细胞、周围神经、肾、免疫系统、骨和中枢神经系统的功能均产生恶劣的影响。尿铅测定可作诊断参考，其正常上限值为0.39μmol/L(0.08mg/L)。但因有某些因素影响，可出现不同程度的差异。2、周围血象中度以上铅中毒患者可有红细胞和血红蛋白减少，点彩红细胞增加，网织红细胞及多染性红细胞亦常增多，但其特异性均较差。检查荧光红细胞为铅中毒早期诊断有价值的方法之一，其常用标准如下：1%以下为正常，超过2%～10%为轻度增加，超过10%为过高。但非铅中毒的特异诊断方法。3、驱铅试验对有铅接触史而无明显症状的患者，尿铅测定正常，可作驱铅试验。一般用依地酸二钠钙(Na2CaEDTA)500mg/m2单次肌注，收集其后8小时的尿检测铅含量，若对于所注入的每mg依地酸二钠钙之尿铅排出量大于4.83μmol(1μg)，则提示患者血铅浓度超过2.64μmol/L(55μg/dl)。4、卟啉测定尿粪卟啉定量法较为可靠，其正常上限值为0.15mg/L。Benson和Chisolm氏设计的尿粪卟啉定性测定试验比较简便，可检出血铅量超过4.83μmol/L(100μg/dl)的病儿。红细胞原卟啉明显增加(正常值0.72μmol/L红细胞(40μg/dl红细胞)或0.144μmol/每克血红蛋白(3μg/每克血红蛋白)。）尿中粪卟啉增多也见于血卟啉病、肝病以及酒精中毒和巴比妥类中毒，尿中粪卟啉半定量++为阳性。红细胞游离原卟啉（FEP）、红细胞锌原卟啉（ZPP）两者是反映铅吸收的敏感指标，ZPP用血液荧光计测定，操作迅速，便于现场检查，FEP的正常值上限为0.72—1.78μmol/L（40—100μg/dl）。ZPP的正常值上限为0.9—1.79μmol/L（4.0—8.0μg/gHb）。两者的增高也见于缺铁性贫血。红细胞δ-氨基乙酰丙酸脱氧酶(δ-ALAD)和尿δ-氨基乙酰丙酸(δ-ALA)的检测：目前认为前者活力降低是机体受铅影响的敏感指标之一，上海第一医学院测定不接触铅的健康人49名血δ-ALAD活力，其正常低限为126.4单位。由于此酶对铅具有特殊的敏感性，只可作为研究大气中铅污染情况的指标，不适合于作为铅中毒的诊断指标。我国现定尿δ-ALA的正常值上限为6mg/L，排出增加与铅中毒程度明显相关，其对铅中毒的诊断价值与尿粪卟啉大致相似。5、脑脊液检查压力可高达58.8～78.4kPa，蛋白量高，但白细胞一般不增加，偶达0.03X109/L(30/mm3)左右，多数为淋巴细胞，糖量正常。6、其他检查铅中毒患者的粪便偶见鲜血或潜血，由于大量铅质刺激肠道所致。此外，血糖往往增加。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断：根据过量的铅接触史、临床表现、血铅≥2.41umol/L诊断。（二）鉴别诊断（1）铅中毒性腹绞痛，需要与其他急腹症鉴别，铅绞痛发作频繁，持续时间长，部位以下腹为主，但不固定，无腹胀，在疼痛缓解期间腹肌可放松，外周血中点彩红细胞增多，且可能有其他铅重度的伴随症状，急性间歇型血卟啉病腹痛表现为与铅绞痛相似，鉴别点在于前者发病时尿中卟胆原大量增加，持续时间较长，而且无明显的铅吸收证据。（2）铅中毒性贫血：急性贫血应与其他溶血性贫血鉴别，慢性贫血应与其他铁粒幼细胞性贫血、红细胞嘧啶5’核苷酸酶缺陷相鉴别。主要依靠铅接触史、铅吸收的证据以及其他铅中毒症状。【治疗】①急救处理。口服不久者，立即清水洗胃或用1%硫酸镁或者硫酸钠洗胃，以形成难溶性铅而防止大量吸收，洗胃后并给予50%硫酸镁溶液40ml导泻。亦可给牛奶或蛋清，保护胃黏膜。②对症及支持治疗法。腹绞痛发作时，可用10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静注或用阿托品0.5~1.0mg肌内注射。同时给予其他对症、支持治疗。急性中毒较重时注意防止肝、肾功能损伤。③解毒剂。铅中毒确诊后立即进行驱铅治疗，随着驱铅药物的应用，临床症状可迅速得到控制。驱铅药物可选用二巯基丁二酸钠或依他酸二钠钙。电气及电子业、塑胶稳定剂的制造及使用、铅精鍊业、电池制造业、焊接及切割业、橡胶业塑胶业、油漆业、射击、冷却器修理、焊接铅的物品、制造铅的漆加物、锌及的铜的精炼、颜料及漆料制造业、中药的红丹。二、急性中毒（成年人）：A.轻微及中度中毒：疲倦、躁动、感觉异常、肌痛、腹痛、抖动、头痛、恶心、呕吐、便秘、体重减少、性欲降低。B.严重中毒：运动神经病变、脑病变、抽搐、昏迷、严重腹绞痛、急性肾衰竭。三、慢性中毒：中枢神经：脑病变、精神智能障碍、神经行为异常（血铅浓度30ug/dl以上），影响孩童发育、发展及智商（血铅浓度5ug/dl以上）。周边神经：运动神经传导速度变缓，血铅浓度大於30ug/dl尺神经传导即受影响。血液：贫血、溶血、抑制ALAD（血铅浓度10ug/dl以上）及FEP（15ug/dl）。尿中ALA上升（血铅浓度30ug/dl以上）及红血球Basophilicstippling。肾脏：高血压、痛风，及慢性肾衰竭。其他：降低甲状腺荷尔蒙浓度及慢性肾衰竭，干扰维生素D代谢、减少精子活动性及数目、致癌性。四、实验室检查：一般而言，血铅大於40ug/dl会有贫血出现，尿中ALA排出上升，须进一步医学评估及治疗。血铅60ug/dl以上有临床中毒症状须立刻中止暴露及治疗，但是血铅小到10ug/dl即有生化指标的变化的异常出现。五、诊断与治疗：A.血中铅浓度ALAD上升，并有临床异常出现即可诊断，有时可用EDTA移动性测验加以诊断（大於1000ug/24小时即表示有铅中毒存在）。B.血铅大於100ug/dl，以EDTA+BAL以预防脑病变加重，小於100ug/dL并有临床症状，则用DMSA或EDTA，避兔继续暴露，才能有效的治疗；也是相当重要。第二节汞中毒一、可能暴露的职业：元素汞：牙医、电池业、压力计及校正仪器造、苛性苏制造、氯碱业、陶器业、超音波增幅器、红线侦测器、电镀业、电气产品、指纹侦测器、金及银的提炼、珠宝业、水银灯及萤光灯业、漆料、纸浆制造业、照像业、温度计、半导体光能细胞制造。无机汞：中药、消毒剂、染料及漆料、烟人业、皮毛处理、墨水制造、化学实验室、制革业木村防腐、剥制业、氯乙烯制造、汞蒸气灯、镜中的银粉、照相业、香水与化妆品业。有机汞：杀菌剂、制纸业、杀黴菌剂、杀虫剂制造、木村防腐剂等。二。元素汞中毒：A.急性中毒：（主要为吸人汞蒸气所致）急性支气管炎、肺炎、口腔炎、肠炎、发烧、意识混乱、呼吸困难、吞食元素汞一般没有症状，除非相当大量。B.慢性中毒：主要影响中枢神经，有三项特别症状（Triad）：发抖、牙龈炎、及红。Erethism（包括失眠、害羞、记忆衰退、情绪不稳、神经质、及食欲不振）其他有视力障碍晶体混浊，类似巴金森症状，周边神经病变。三、无机汞中毒：A.急性中毒：主要是食入性中毒，病患会有局部腐蚀性，产生消化道出血、坏死、休克、甚至急性肾衰竭出现。急性吸入烟雾，会产生急性呼吸窘迫症候群及肺纤维化，缺氧而死亡。B.慢性中毒则类似元素汞慢性中毒。四、有机汞：长链的有机汞毒性作用与无机汞类似，短链有机汞如甲基汞毒性如下：A.急性中毒：心、呕吐、腹痛、血球少、口腔炎、蛋白尿、