633根管治疗的并发症及处理

根管治疗的并发症及处理根管治疗术是目前国内外学者公认的治疗牙髓和根尖周病的好方法。并发症给患者带来很大痛苦，甚至导致治疗的失败。医生在诊治时，应认真仔细、精心操作、高度警惕。一旦发生意外，应立即采取有效措施，积极补救，最大限度地减小损失。但在根管治疗过程中，由于患种种原因可能会发生一些并发症。根管治疗中的并发症（一）工作长度的丧失原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。（二）根管堵塞原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善。处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。（三）台阶形成原因：根管锉无预弯，换锉过快，跳号。预防台阶形成：细小，弯曲，钙化根管的预备时，准确工作长度，髓腔内充满NaClO预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉.早发现台阶可去除，25#或30#锉产生的台阶去除较困难。方法同通过根管堵塞物。熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备。根管治疗后出现的并发症一.急性炎症反应——急性疼痛和肿胀根管治疗期间急症（EIAE），是根管治疗术常见的并发症之一。其发生率约为25%～40%，且随年龄增加而增高。随着技术水平的提高而减少。（一）发生急性炎症反应的原因：2．患牙的解剖位置及病理状态：–下颌牙齿疼痛症状较上颌发生率高。下前牙33.3%，上前牙8.7%下磨牙24%，上磨牙为19.1%。–牙髓炎等牙髓组织有韧性，拔髓时可完整摘除，术后急性炎症发生率低。而牙髓坏死，慢性根尖周炎患牙，术后急性炎症发生率高。–有报告101例根管治疗并发急性炎症，其中牙髓炎12例，占11.88%，牙髓坏死89例占88.11%。1．术者操作因素：造成急性炎症的主要原因。预备方法不当，感染物质推出根尖孔；根管封药过量；充填时机不合适；超充；修复体高点。4．患者个体体质差异：–女性发病率高于男性–青年组发病低于中老年组–有过敏体质的患者，容易发生根管治疗期间急症3．感染细菌的种类及免疫学因素：根管治疗期间出现疼痛的患牙根管中，厌氧菌的数量显著增于无疼痛症状的患牙。检测感染根管渗出物中的免疫球蛋白，主要为IgG，占85%,是血液中的110倍。（二）EIAE的处理首先查明原因，再作处理。排除因非根管治疗原因所致疾病。2．根管充填后–以保守治疗为主。–脓肿形成，切开引流，全身应用抗生素及支持疗法。–保守治疗无效，可实行人工造瘘或开窗引流术。1．根管充填前开放根管引流，切开引流。全身应用抗菌素及支持疗法。（三）EIAE的预防1．术前拍摄X线片2．严格无菌操作技术3．准确测量工作长度4．对过敏体质的患者应特别注意二.髓腔侧壁与髓室底穿孔及根管壁侧穿髓腔壁穿孔可分为病理性和医源性两种。无论何种原因所致大范围的穿孔，均可导致患牙的拔除。故操作中应特别当心。（一）医源性髓腔壁穿孔的原因1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：髓腔的狭窄处左上5牙颈部侧穿（一）医源性髓腔壁穿孔的原因1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：开髓时钻针进入方向与根管走行方向不一致，钻针需改变方向时。（一）医源性髓腔壁穿孔的原因1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：牙长轴倾斜，在倾斜方向的髓腔壁易穿孔（一）医源性髓腔壁穿孔的原因1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：磨牙髓室顶、底距离接近时，易将髓底穿孔。左下6底穿左上6底穿（一）医源性髓腔壁穿孔的原因1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：根管壁穿孔多在根管弯曲处。2．术者操作不规范：–当钻针的钻磨范围超过了髓腔的范围，或钻磨的方向不与髓室壁平行，轻则出现台阶，重则髓壁穿孔。–根管机械预备时，使用根管器械未按由小到大的顺序使用。–器械进入根管方向与根管走行方向不一致。–根管内遇阻力强行进入。左上4铸造桩侧穿(二)髓腔壁穿孔的诊断及处理1．诊断：自觉疼痛。2．检查：探诊疼痛，且有鲜血；用根管长度测量仪探测可疑穿孔处，仪器发出报警声；插诊断丝到可疑穿孔处拍X线片，可见诊断丝已超出髓腔范围。3．处理：（1）侧壁穿孔部位在牙槽嵴以上：备洞，充填。3．处理：（2）侧壁穿孔部位在齿槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化锌2mm。（3）髓室底穿孔：处理方法同上。同时找到根管口，按常规进行根管预备和充填。如穿孔范围太大易导致根分歧病变，予后欠佳。可行根管外科。（4）根管壁形成台阶：先换小号锉去除台阶，再顺序扩挫。如根管壁穿孔，找到主根管进行预备后，主根管及侧穿道同时充填。在根尖1／3或根尖弯曲处侧穿，根充后，配合根尖手术——根切＋倒充填。（三）髓腔壁穿孔的预防3．进行规范化操作，随时与X线片核对器械进入方向及进入深度。1．掌握每个牙齿的髓腔解剖形态及其在牙齿表面的投影范围。2．术前拍X线片。三、器械折断在根管中发生率2.09%器械折断在根管内，阻塞根管，妨碍治疗操作。如不能取出，使根管治疗不能继续进行，不得不辅以根尖手术。左上7近中颊根器械折断右上6腭根器械折断（一）器械折断原因1．器械本身的原因–材料质量欠佳，受力后易折断。–器械反复使用，产生折痕，用力后也易折断。–消毒方法不当，消毒液中未放防锈剂，器械锈蚀易折。2．术者器械使用不当–遇有阻力，仍强行进入，用力过大过猛，超过了器械所能承受的程度–未按操作要求使用器械（跳号）–器械在细窄根管内被卡住后，仍勉强旋转器械柄（二）器械折断在根管内的处理折断于根管内的器械要尽量取出，若无法取出经常规充填后，成功率不受明显影响。2．器械断端在根管口内：用超声根管锉在该器械旁增隙，通过超声震荡和冲洗，可将折断器械从根管内震动冲出。在手术显微镜下直视操作，大大提高了取出的成功率。1．折断器械有一部分露在根管口外，用镊子或持针器夹取出。4．折断器械较长，各种方法均不能取出，可作根管电解消毒，塑化治疗或塑化剂处理，根管充填。–若患牙根尖有病变，必要时作根尖切除+倒充填。3．折断器械尖端已超出根尖孔：无症状不处理；有疼痛则作根尖手术取出。（三）器械折断的预防3．使用机用根管器械，应支点稳、转速慢，并只能应用于直的根管。1．使用前认真检查器械有无生锈、折痕、螺纹松解等现象。2．严格按器械使用规则进行操作。5．控制器械使用次数：根管锉刃部的锋利程度随所预备的根管数目增加而降低。–25#以下器械只能用1—2次，30#—50#器械可用二次。4．制备开髓洞形时，应充分暴露根管口，对弯曲根管能尽量减少其弯曲度，对弯曲度在30o以上的根管尽量采用超声根管预备并使用镍钛根管挫。四．牙折牙折分为冠折、根折及冠根折三种。根管治疗后，由于牙折导致拔除者屡见，故应引起足够重视。（一）牙折发生原因3．根管清理和成形以及做冠桩预备过程中，过多的磨除根管壁，削弱了牙根强度。1．经根管治疗的牙齿，因失去了牙髓的营养而脆性增大。2．制备开髓洞形时，过多的磨除了牙体组织，削弱了牙体组织强度。5．其他：根管钉、桩的采用；热塑冷凝的牙胶尖填入根管后自身体积膨胀；牙周受累的牙齿，支持骨丧失，也增加了牙折的机会。4．用牙胶做根管充填时，侧向或垂直压力过大，均可造成牙根纵折。（二）牙折的处理1．冠折：根据折断的牙体组织的多少及部位，可分别选择充填；加螺旋钉固位；全冠或桩冠修复。应尽可能保存患牙2．冠根折：折断线在龈下不足3mm，配合龈切术或冠延长术，将断端暴露在龈上，然后根据缺损情况考虑冠修复的种类。–折断线在龈下超过3mm，患牙牙根较长，正畸力将牙根牵引，无条件做正畸治疗的单根牙则拔除，多根牙则可做截根或半切除术。3．根横折：在冠方1/3处理方法同冠根折。–在根中1/3根折线不与牙周袋相通，做根内固定，加牙冠部夹板固定4—8周。在根尖1/3，调合解除创伤力，如有症状做根尖切除术。4．根纵折：单根牙则拔除；多根牙做截根术或半切除术。也有报告，用切开翻瓣暴露纵折牙根，粘接剂粘合裂根的方法保留纵折牙牙根，若以后出现牙周袋则拔除。（三）牙折的预防1．根管治疗过程中，有薄壁锐尖或陡峭的无基釉质，应及时降低咬合或磨除。根管治疗后，常规调合。2．根管治疗应遵循：在保证治疗的前提下，尽量保留健康的牙体组织。3．根管充填操作用力适度。五．下唇麻木（一）发生原因：主要由下齿槽神经损伤所致1．治疗操作中药物、器械或根充物超出根尖孔，进入下颌管损伤下齿槽神经2．解剖因素：下颌牙齿根尖距下颌管太近，有些牙根与下颌管相连，以下颌第二恒磨牙多见左下7根充后下唇麻木左下5根管预备后下唇麻木（二）处理：1．根据病史认真查找原因，如为炎症刺激所致，应积极治疗根尖周炎，加口服营养神经药物。2．理化刺激所致，口服营养神经药物。（三）预防：1．作根管治疗前拍X线片，下颌牙齿应特别注意与下颌管的关系。2．准确测量根管工作长度，各种操作均在工作长度范围内进行。根管封药不可过饱和，防止药液溢出根尖孔。六．器械落入消化道或呼吸道此种意外发生，给患者带来很大的精神压力，如器械落入呼吸道，则增加更大的痛苦，应慎重处理。（一）发生原因1．术者精神不集中2．患者过于紧张不合作3．患者体位不正确4．器械从手中滑脱（二）处理1．医护人员应镇静，安抚患者。2．立即拍腹部平片。3．落入消化道应住院观察。4．服用长纤维及有润滑作用的食物，勿服泻药。5．适当走动，勿剧烈运动。6．每天拍腹部X线片，检查大便至排出。7．落入呼吸道，应请耳鼻喉科或胸外科医生协助取出。（三）预防：1．针对原因预防。2．治疗时上橡皮障。3．无条件用橡皮障，可在器械柄拴安全链。七．皮下气肿皮下气肿是根管治疗中少见的并发症（一）临床表现根据患牙的部位不同，可分别出现在颊部、颈部、和眶周等疏松软组织迅速肿胀、充血，有捻发音。捻发音是组织气肿的病理特征，以此和其他肿胀做鉴别。如空气向颈部移动可引起呼吸困难。（二）发生原因1．用压缩空气吹干根管时间过长。2．使用过氧化氢液冲洗根管，将药液压出根尖孔。不可加压！！（三）处理一般不需特殊治疗，给予抗生素预防感染八．其他上颌窦曲霉病、上颌窦疼痛、上颌窦炎症等。根管治疗的各种并发症，绝大多数情况是由术者操作不规范所致。在根管治疗过程中，术者应严格按照规程进行每一步操作，这些并发症是完全可以避免的。