中国《抗菌药物临床应用指导原则》简介

中国《抗菌药物临床应用指导原则》简介中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂抗生素的应用现状Š应用面广，使用量大Š不适当预防用药Š不适当联合应用和疗程过长Š缺少依据频繁更换抗菌药物应用现状Š应用面广，量大]销售量占药品总量的35％～40％]前15位占10～11种，国外仅0～2种]住院患者抗菌药物使用率67％～82％Š呼吸科82.36%Š神经科32.96％Š中医科35.10%Š外科60％以上]WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率Š平均30％Š美国20％Š英国22％2003年153家医院调查，1997年抽样Š不适当预防用药]中位数35.44%]内科22.89％]外科42.03%]产科71.86%]围手术期预防Š乳腺手术平均用7.7~8.3天Š胃大部分切除7.3~8.3天Š子宫全切5.6~8.3天抗菌药物应用现状2003年153家医院调查，2003年上海抽样Š不适当联合应用和疗程过长]二联比率33.6%]三联或四联4.92％]出院带药1～2周多见Š缺少依据频繁更换]年轻人肺炎≤3天更换10.4%]老年人肺炎≤3天更换20.8%]更换原因无效或疗效差分别占28.8%和49.2%]无明确原因或依据分别32.2%和27.6%抗菌药物应用现状原因分析Š政策失当和管理不力Š教育和培训不够Š市场误导Š不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险系数以避免医疗纠纷Š临床医生行为的惯性和惰性Š诊断的不确定性Š临床微生物学不受重视Š缺少指导性的用药指南指导原则制定的背景Š感染性疾病遍布临床各科Š细菌性感染昀为常见Š抗菌药物成为临床昀广泛应用的药物之一Š治愈并挽救了许多生命Š同时不合理应用导致不良后果]不良反应增多]细菌耐药增加]治疗失败Š对患者健康乃至生命造成重大影响Š不合理应用]无指征的预防用药]无指征的治疗用药]抗菌药物的品种选择错误]剂量的选择错误]给药途径不合理]给药次数不合理]疗程不合理指导原则制定的背景中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组组长：汪复副组长：吴永佩张婴元李大魁技术部分：22位编者几点说明Š本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取昀佳疗效，并昀大程度避免或减少不良反应而制定的，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案Š不包括病毒性疾病和寄生虫疾病的药物Š本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考Š对抗菌药物应用中的管理也提出要求，应当遵循Š本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍Š本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍Š目的]提高细菌性感染的抗菌治疗水平]保障患者用药安全]减少细菌耐药性]降低医疗费用抗菌药物临床应用指导原则主要内容Š抗菌药物临床应用的基本原则]对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述Š抗菌药物临床应用的管理]强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查Š各类抗菌药物的适应证及注意事项Š各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗第一部分抗菌药物临床应用的基本原则Š抗菌药物治疗性应用的基本原则Š抗菌药物预防性应用的基本原则Š抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、基本原则（治疗）Š诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物Š尽早查明感染病原，根据结果选用抗菌药物Š按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药Š方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定]品种选择]给药剂量]给药途径]给药次数]疗程]联合应用应有明确指征Š品种选择]根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物Š给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药‹重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染ƒ抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）‹单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限)Š给药途径：]轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物]重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。]抗菌药物的局部应用宜尽量避免Š给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合Š疗程:一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理Š抗菌药物的联合应用要有明确指征一、基本原则（预防）Š内科及儿科预防用药]预防一或二种特定病原体]一段时间内，不能长期]原发疾病可治愈，不能治愈或缓解（免疫缺陷者）不用]不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤Š外科手术预防用药]目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染]基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药Š抗菌药物的选用及给药方案调整]主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。]主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。]肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则Š基本原则：]尽量避免使用肾毒性抗菌药物]根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用抗菌药物]根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用Š不减量]大环内酯、利福平、克林、多西环素、氨苄、阿莫、哌拉、氯霉素、两性-B、甲硝唑、伊曲康唑、哌酮、曲松Š需减量]青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢Š避免]氨基糖苷、糖肽类Š不用]四环素、土霉素肾功能减退用药肝功能减退患者抗菌药物的应用Š主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性-红霉素、林可、克林Š药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，导致毒性反应-氯霉素、利福平、红霉素酯化物Š药物经肝、肾两途径清除-青霉素类、头孢类Š药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量-氨基糖苷Š不需减量－青霉素、糖肽、喹诺酮、头孢他啶Š慎用－合成青霉素、头孢、红霉素、甲硝唑、伊曲Š避免－四环素类、氯霉素、两性-B、红霉素酯化物老年患者抗菌药物的应用Š尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药]正常治疗量的2/3～1/2Š宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物]青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物Š应尽可能避免使用]氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素]有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量新生儿患者抗菌药物的应用‹避免应用毒性大的抗菌药物‹避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物‹氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃类‹主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用‹应用时应按日龄调整给药方案小儿患者抗菌药物的应用‹氨基糖苷类‹该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用‹万古霉素和去甲万古霉素‹该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用‹四环素类‹可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿‹喹诺酮类‹由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用Š妊娠期患者抗菌药物的应用Š需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响Š对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用Š对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效Š药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况哺乳期患者抗菌药物的应用Š药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应Š哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳Š乳汁中含量较高]喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑Š乳汁含量较低]青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林第二部分抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理Š分级原则]非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物]限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性]特殊使用：]不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；]新上市的抗菌药物；]疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；]药品价格昂贵分级管理办法Š临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》]对轻度与局部感染患者:首先选用非限制使用抗菌药物；]严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时:可选用限制使用抗菌药物]特殊使用抗菌药物的选用应从严控制‹根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方‹应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名‹应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名‹紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量‹目前对非限制、限制和特殊使用未作界定二、病原微生物检测Š各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果Š三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查Š二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室三、管理与督查Š各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”Š建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查Š加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项Š青霉素类抗生素Š头孢菌素类抗生素Š碳青霉烯类抗生素Šβ内酰胺/β内酰胺酶抑制剂Š氨基糖苷类Š四环素类Š氯霉素Š大环内酯类Š林可霉素和克林霉素Š利福霉素类Š万古霉素和去甲万古霉素Š磷霉素Š甲硝唑和替硝唑Š喹诺酮类Š磺胺药Š呋喃类Š抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药Š抗麻风分枝杆菌药Š抗真菌药举例－青霉素类Š适应证]青霉素、耐青霉素酶青霉素类、广谱青霉素类对细菌和病种的适应证Š注意事项]无论采用何种给药途径，先问过敏史后皮试]过敏性休克一旦发生，必须就地抢救]全身应用大剂量可引起青霉素脑病]不用于鞘内注射]青霉素钾盐不可快速静脉注射]本类药物在碱性溶液中易失活第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗Š上呼吸道感染]咽炎及扁桃体炎]急性细菌性中耳炎]急性细菌性鼻窦炎Š下呼吸道感染]急性气管－支气管炎]慢支急性发作]支气管扩张合并感染]医院获得性肺炎]社区获得性肺炎]肺脓肿]脓胸Š尿路感染