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1十五节有关动态心电图知识广西医科大学三附院陈有昌动态心电图在无创性心血管病检查项目中是诊断心律失常最准确、最实用的检查方法，也是协助冠心病诊断比较有意义的检查方法。目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装备了动态心电图检查系统。虽然动态心电图的诊断与一般心电图没有多大差别，几乎每一个心电图医师都会做动态心电图，但在动态心电图的操作与诊断仍然不规范，存在不少问题。由于多数县市级做动态心电图的医师，都是在进修半年几个月就上岗工作，基本上没有经过系统的心电图知识学习，动态心电图的知识基本上也是跟班学到的，水平参差不齐。为了提高心电图医师的动态心电图的操作与诊断知识，这里就动态心电图操作与诊断上的一些具体问题与大家交流交流。一、动态心电图的适应证及评价1，心律失常是主要适应症。凡有胸闷、胸痛、心悸、气短、眩晕、黑朦及昏厥等症状，而原因不能肯定者，都是做动态心电图的适应证。而且患者有这些症状时大多不能及时做常规心电图，做心电图时也暂无此症状，到底什么原因引起常常无法确定。若配戴动态心电图大多数人可明确这些症状是否与心律失常有关。如在胸闷、心悸发作时记录到各种不同类型的心律失常，如频发性早搏、阵发性心动过速、房扑、房颤，诊断是明确的；如这些症状发作时动态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原因。不过临床医师一旦确认患者考虑心律失常或可疑冠心病心绞痛，需要入院时马上安装动态心电图，不然凭经验随意药物治疗后再安装就失去了其安装的意义。2，心律失常治疗是否有效。心律失常治疗后复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治疗后其早搏数目减少≥50%，成对室早减少≥90%，短阵室速消失，说明有效，否则算无效。近年来发现不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常或诱发新的心律失常的可能。据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如β-受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺均可诱发新的心律失常。所以不经动态心电图检测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果，该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后的动态心电图对比，用药后早搏增加1倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致3，冠心病心绞痛的诊断。怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、胸闷、气短，而常规心电图无明显改变或有轻度ST-T改变是重要适应症。为了明确是否患有冠心病，除做有创的心脏血管造影、无创的平板运动试验外，动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜做平板运动者。由于隐性冠心病或心肌梗死患者无痛性心肌缺血十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一定都是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲目治疗对患者有害无益，经济损失更大。24，常规心电图有ST-T改变，难以确定其性质者。ST-T改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检查方法。如动态心电图可见ST段发作性、缺血性压低≥0.1mV、持续1分钟以上或活动时压低加重，与原来相比压低≥0.1mV、持续1分钟以上有利于冠心病的诊断。如胸痛时出现ST段缺血性压低，过后逐渐恢复正常则可确诊心绞痛。如高血压患者原有ST-T改变，配戴动态心电图期间，ST段持续压低差别不大，特别是在胸闷、胸痛，或心律加快20~30次/分以上，ST段压低增加＜0.1mV，就难以确定同时合并冠心病。可疑β-受体亢进综合征、常规心电图出现心动过速、ST-T改变者，动态心电图的心率变化曲线有利于判断交感神经是否亢进。一时紧张（进入医院一见到医生就紧张者）造成的仅短时间内心率加快与心电图改变，多数情况下心率正常，心电图正常。而β-受体亢进综合征者全天心率均在较高水平上，特别清醒状态时均心动过速，ST-T改变。在配带动态心电图时一起做心得安试验更方便，结果更可靠。5，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电图。①可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者，不管有无心绞痛发作，每年应做1~2次动态心电图，特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态心电图。②可以发现有无严重心律失常。不少患者有频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症状，不做动态心电图难以发现。病态窦房结综合征的诊断动态心电图也比阿托品试验可靠、准确。原有心肌梗死、心肌病等器质性心脏病患者，经动态心电图确诊有严重心律失常，及时给予治疗，可预防猝死的发生。不少陈旧性心肌梗死患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的动态心电监测的结果。③评价心脏病患者日常生活能力。通过动态心电图了解患者在各种生活状态下的心电图情况，指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的依据。对尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次动态心电图，以指导其出院后的日常生活与工作。注意目前大多院的心电监护(有线监护）尚做不到这点，不要认为刚解除心电监护，做不做动态心电图也不要紧。6、了解安装起搏器患者起搏器功能是否正常。动态心电图可连续检测患者在自然生活状态下自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状态、故障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。3二、动态心电图的安装有关问题动态心电图常见有三通道、十二导联系统。我最先使用的是惠普固态有精液显示屏的2通道动态图心电图，接着是3通道、12导联动态心电图。据说目前已经有十八导联系统。其实二通道的确没有三通道的好，十八导联记录系统电极太多没有必要，通道越多造成干扰、记录失败几率越大，心肌缺血定位，十二导联足矣。动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸部。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。个别三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装动态心电图时电极位置讲一讲。1、常规12导联动态心电图的连接：四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3骨面处，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上，LA放在左锁骨外1/3骨面处，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上。四个电极接近正四边形，如上图红色圆圈处。这四角导联代表四肢导联电极。安装时一定注意上面两个电极不能随意放置太近，要尽量放置到锁骨外1/3骨面处，尽量让四个电极接近正四边形。有人把RA、LA放在锁骨中线，不好，上两边离得太近了，电轴会差别太大，QRS形态与常规心电图对比也会出现较大的变异。胸导联连接：12导联动态心电图与12导联平板运动试验的电极安装基本与常规心电图相同。即胸导联按照常规胸导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面，可减少肌干扰。动态心电图做出来的模拟导联心电图与常规心电图是有些小差别的，特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限应该是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前、左后分支阻滞需结合常规心电图。42、12导联特殊连接方法：1）飞利浦五电极动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。打印的12导联图与常规12导联动态心电图差别不大！2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极。目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法。这种连接方法有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的，也有使用上述MV1、MV5、MaVF导联的，我还是建议大家用后者。电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。5MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。注意：同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，如固定放在肋骨下缘骨面上或下一肋骨上缘鼓面上。三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法，李四又使用另一种方法，这样不利于前后对比。如由于不统一，得出心电图差别太大，出了问题就麻烦。外出学习交流的图片要注明导联。下面顺便讲一下临床心电监护电极问题4、一般心电监护电极放置原则：心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么监护导联，必须符合正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。网上讨论心电图时偶见动态心电图图片还有电极放错位置的。①12导联心电图机监护除科研短时间监护外，一般医院都不用12导联做心电监护。紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后留下四肢导联电极做监护。因为用胸导联长时间监护，除非用一次性电极，否则胸导联金属球电极吸附时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血。②多通道监护—五线监护仪监护5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种，目前已经少用。这里的四角导联与上面12导联动态心电图使用的四角导联是一致的。③单通道监护——三线监护仪监护三线监护仪监护这是最常见的监护机型。3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆只标志（+）、（-）另一条就是地极。也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。5、常用双极胸导联有：McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩上，地极置于右锁骨下窝处；McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；MV5导联：也称Cm5导联.,正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与6此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。6、手术监护电极安置原则：做胸部手术时，监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，或左下腹腋前线处；地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处。7、要获得干