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•晕厥•南昌大学第一附属医院心内科•聂俊刚病例特点•病史•体检•辅助检查病例特点•初步诊断•诊断依据•鉴别诊断及诊疗计划晕厥总结处理方式诊断方法病因概念由于一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，一般能够很快完全恢复正常。晕厥？一过性黑朦，体张力丧失或降低，但不伴有意识丧失。（心脏暂停供血3秒，可发生近乎晕厥；超过5秒发生晕厥；超过10秒则发生抽搐）单纯性晕厥：79%男性和88%女性病人无明显神经和心脏疾病（Framingham研究）近乎晕厥？晕厥：临床面临的一个严峻问题•晕厥发生率之高有时令人难以置信，约40%的人一生中有晕厥发生，•住院患者：2-6%•急诊患者：3%•晕厥是临床常见的疾病之一不明原因34%心源性心律异常、心脏结构异常18%神经系统疾患癫痫、卒中、TIA等神经介导的迷走反射，颈动脉窦凡属。姿态性24%直立性/药物诱导植物神经紊乱,药源性晕厥严重危害着身体的健康甚至生命遗憾的是经反复住院及各种检查，晕厥病因不清而归为原因不明晕厥患者约占1/310%11%晕厥：临床面临的一个严峻问题病因分类一、自主神经介导的反射性晕厥•血管迷走性晕厥(最常见)•颈动脉窦过敏综合征•反射性晕厥(境遇性晕厥)•舌咽神经痛二、体位性低血压•自主神经功能障碍（原发性和继发性）•药物或酒精诱发的体位性低血压•血容量不足、失血、肾上腺皮质功能减退三、心律失常•病窦综合征•房室传导阻滞•阵发性室上性或室性心动过速•离子通道疾病•起搏器致心律失常•药物致心律失常四、器质性心脏病或心肺疾病•心瓣膜狭窄•肥厚性心肌病•心包压塞综合征•心房黏液瘤•急性心肌缺血或梗死•主动脉夹层•肺栓塞，肺动脉高压五、脑源性疾病•锁骨下动脉窃血综合征•短暂性脑缺血发作•复杂型偏头痛•动脉炎•惊厥发作六、代谢性疾病及精神性疾病•代谢性疾病：低血糖、电解质紊乱、过度通气、药物中毒(主要是镇静药、抗精神病药)精神性疾病•精神性疾病：癔症、重度抑郁、假性惊厥、发作、焦虑症心脏科医生内科医生神经科医生患者就诊急诊医生家庭全科医生诊断方法病史询问：询问晕厥发作前即刻情况体位——卧位、坐位还是立位?活动——休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部?询问晕厥发作开始时感觉恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊?心悸?CompanyLogo诊断方法病史询问：询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述)跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色——苍白、发绀或发红?意识不清持续时间呼吸状况——发鼾声?肢体状况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动持续时间?咬破舌头?询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色——苍白、发绀?有无损伤、胸痛?有无心悸?大小便失禁?诊断方法病史询问：询问背景资料年龄、性别，有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员?既往心脏病史神经系统病史——帕金森病、癫痫、发作性睡病代谢性疾病——糖尿病等用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长Q2T间期药物反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率诊断方法体格检查：有无脱水、贫血；心脏、血管体征；体位性低血压——卧位变直立时，3分钟内收缩压下降20mmHg,舒张压下降10mmHg改变时、运动中或运动后发生,排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?直立性心动过速——卧位变直立时，5分钟内，心率增加28次/分?（约50%以上的病人可以通过病史及体检明确病因）诊断方法检查：所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查，注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺血、SⅠQⅢTⅢ（见于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。疑为心源性者可作Holter、心脏超声、导管和造影检查。若考虑为神经系统病变所致者，可作脑电图（检出率不到2%）、头部CT（检出率为4%），经颅或颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊断有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹层诊断方法检查：血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性晕厥的重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥的诊断：卧位和立位血压及心率的测定、瓦氏试验、颈动脉窦按摩试验、直立倾斜试验。诊断方法检查：卧位和立位血压及心率的测定：分别在立位和卧位5min后测量血压和心率，如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超过20mmHg,则支持体位性低血压的诊断。有时需多次测量，起立后心率不增快，均反映自主神经系统功能失调。瓦氏试验：先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏不住时，突然直立，如有晕厥先兆或晕厥发作，提示患者血管运动调节有缺陷。诊断方法检查：颈动脉窦按摩试验：是检测颈动脉窦晕厥的有效方法。病人取平卧位，头颈部伸屈呈自然位置，稍偏离检查者。在连续心电和血压监测下，于颈动脉搏动最强处，纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，时间不超过15s,两侧颈动脉窦按摩分别进行，不能同时按压。连续两次刺激至少间隔15s,，阳性反应以右侧多见。如为窦性静止或心房激动不能下传致心室停搏3s以上，则可诊断为心脏抑制型；如收缩压下降≥50mmHg或下降30mmHg并出现神经系统症状，则可诊断为血管抑制型。禁忌证有：颈动脉杂音、脑血管病变和新近心肌梗死者。诊断方法检查：直立倾斜试验（head-uptilttest,HUT）原理：正常人突然改变体位致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。诊断方法检查：直立倾斜试验对血管性晕厥可提供诊断依据，敏感性为26%——80%，特异性为90%左右，重复性为65%-85%。下述病人可考虑做此检查：1.反复晕厥或属高危患者（如合并外伤）；2.晕厥原因确定，但实验结果可影响治疗方式；3.与运动有关的晕厥。治疗方法血管迷走性晕厥：病人教育：了解诱发因素从而避免和预防发生：高温环境，脱水，长时间站立，饮酒，服用降压药等；药物治疗：β肾上腺素能受体阻滞剂，研究已证明VVS发生前血中肾上腺素水平增高，β受体阻滞剂可阻滞其作用，降低C纤维的剌激。（样本较少，上存争议）抗胆碱能药物丙吡胺通过抗胆碱能和负性肌力及增加全身血管阻力的直接作用而达治疗目的，可作β阻滞剂无效者的二线药物。茶碱类，α肾上腺素能受体激动剂，盐皮质激素等。非药物治疗：增加食盐和水的摄入；直立训练，心脏起搏。治疗方法心源性晕厥：治疗方缓慢性心律失常应植入永久性人工心脏起搏器；阵发性室上性心动过速可行射频消融治疗；反复发生的快速室性心律失常可植入具有除颤功能的起搏器；瓣膜性心脏病、左房粘液瘤、梗阻型心肌病可考虑手术治疗，心脏移植在探索中；长Q-T综合征致晕厥用β受体阻滞剂治疗或左交感神经星状经节切除术，停用引起晕厥的药物。总结晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异。首诊医师有必要与有关专家一道共同为每一患者制订最佳诊疗方案。诊断及处理步骤不明原因晕厥病史、查体、心电图无器质性心脏病直立倾斜实验阳性阳性阳性阳性治疗阴性心内电生理检查治疗阴性事件记录长期监测器质性心脏病或为心律失常所致心内电生理检查阴性直立倾斜实验阴性治疗治疗晕厥病史、体检、心电图诊断体位性低血压或神经心源性晕厥不明原因晕厥心电图、运动试验和缺血性评价确诊结构性、缺血性心脏病后进行治疗心律失常评价：如果有心梗史可行电生理检查如果LVEF30%,不论有无心梗史，均可行ICD植入正常单次、良性事件频发事件非频发事件ILR用Holter或ILR评价心律与症状的关系症状相关窦律症状相关的心律失常治疗2006年AHA/ACC关于晕厥评价指南的流程LOGO