晕厥病案讨论

晕厥待诊四川省人民医院心内科田文杰35岁男性，公务员。因“头晕、心累2天，晕厥2次”入院。现病史：入院前2天，在做下蹲运动站起后突感头晕、黑蒙，随后晕厥，全身冷汗、面色苍白，约1分钟后醒转，醒后感头晕、心累、心悸，无抽搐、口吐白沫，无黑便，无偏瘫，无头痛呕吐，无胸痛。随即到我院就诊，就诊时在上厕所大便后，起身步行时再次出现晕厥、出冷汗，持续数十秒后自行醒转，仍感头晕、心累、心悸，无其余不适，急诊行头颅CT未见异常，由急诊科转入。病史介绍既往史：入院前10天有可疑“感冒”史，余无特殊。入院查体：T36.5°C，P102次/min，R20次/min，BP100/78mmHg，神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率102次/min，律齐，P2A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝肋缘下可及，脾未扪及，双下肢水肿可疑，神经系统（-）。三大常规WBC10.62×10e9/L，中性74.6%，余正常。大小便正常。生化AST59U/L，ALT55U/L，肾功电解质正常。凝血功能PT31.8秒，PT%19.3%INR2.53,APTT72.4秒输血全套正常血沉52mm/h腹部B超正常胸片双肺未见斑片影，心影大小形态正常。目前诊断和下一步计划直立位低血压心律失常心肺结构异常*•迷走神经性：恐惧、疼痛、激动•颈动脉窦性•情境性•咳嗽•排尿后•胃肠刺激•缓慢性•病窦综合征•AV阻滞•快速性•室速•室上速•离子通道病•主动脉狭窄•急性心梗•心房粘液瘤•肥厚型心肌病•肺动脉高压•主动脉夹层神经介导性晕厥原因不明=大约10%60%15%10%5%•药物导致的•血容量不足•交感神经障碍原发性自主神经异常继发性自主神经异常（淀粉样变性、糖尿病）晕厥的原因病史特点分析青年男性，主要表现：晕厥，伴头晕，心累。既往无晕厥史，发病前10天有可疑“感冒”史。晕厥在活动时出现，且活动时有心累感。心率偏快，P2A2，右上腹压痛。凝血指标异常，下壁、胸前导联T波倒置。肺动脉高压、肺栓塞？肥厚型心肌病？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？体位性低血压、心律失常？……立卧位血压测定：收缩压差值小于10mmHg。心肌损伤标志物和心肌酶：正常心电监护：窦性心动过速，心率110-120次/min，未见早搏、心动过缓等其余心律失常。心脏彩超：右室稍大，三尖瓣、肺动脉舒张压增高，右室收缩压增高肥厚型心肌病？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？体位性低血压？……××××肺动脉高压、肺栓塞自身抗体谱:阴性。凝血功能复查：PT15.1秒;APTT23.2秒;PT%:51.7%D二聚体20.3ug/ml↑FDP54.2ug/ml↑血气分析（吸氧）：PH7.47；PO2：58mmHg；PCO2：35mmHg，SaO2：92%双源CT：左肺主干及双肺多叶多段肺动脉分支栓塞，尤以双下肺为多，左肺下叶基底段部分肺组织实变，提示肺梗塞可能性大。诊断：急性肺栓塞下一步治疗选择：1.溶栓+抗凝？2.抗凝？2008ESC急性肺栓塞诊治指南EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是各种栓子堵塞肺动脉系统导致的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。流行病学◆美国每年发病率达60万。◆约10%在1小时内死亡，余下的仍有1/3死亡。◆我国缺乏确切的流行病学资料，但估计总人数高于美国。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向Circulation2003,107(23Suppl.1):19肺栓塞病理生理－呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸头晕D二聚体敏感性95％，特异性40％；阴性可排除诊断。静脉加压超声对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%。心脏超声显示肺动脉高压，检测有无右室功能障碍，利于危险分层肺通气/灌注核素扫描具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高。多层螺旋CT特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段肺动脉造影诊断的金标准肺栓塞诊断方法ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺梗塞心电图T波倒置特点V1-V4最常见，且V2-V3导联倒置深度大于V4。T波倒置呈尖锐对称性倒置。多在2-4小时开始出现，再通越早，恢复越好。出现顺序V1-V4，恢复顺序V4-V1。肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图•肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）•灌注显像正常可排除肺栓塞右肺动脉干内的血栓2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。2008年急性肺栓塞危险分层和治疗早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者呼吸支持–鼻导管、面罩吸氧、BiPAP、气管插管。–避免做气管切开。循环支持–右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗PE治疗：溶栓治疗2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险出血风险出血累计发生率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡常用的抗凝药物常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR2)初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（IA）根据APTT调整普通肝素用量的方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg静脉推入,随后18IU/(kg.h)维持351.280IU/kg再次静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg再次静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)903.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（依诺肝素，克赛）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重50kg)每天一次（磺达肝素）7.5mg(体重50–100kg)10mg(体重100kg)口服抗凝药抗凝治疗最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。该患者的治疗尿激酶：50万u静推，20万u/h泵入共12h普通肝素抗凝48小时，继之低分子肝素皮下注射2h后症状明显缓解，心率下降至80次/min左右溶栓后溶栓前溶栓后溶栓前下一步：华法令长期口服（INR:2-3）◆彩超提示：右下肢腘静脉血栓形成Takinghomemessage晕厥的原因和分类肺栓塞的早期识别、诊断和危险分层溶栓时机和溶栓药物抗凝药物的使用和疗程ThankYou!