郁病

郁病中医内科教研室概述一、定义郁字有积、滞、蕴等含义,它既是一个病因病理学概念,又是一个综合病征.广义:泛指外感、内伤引起的脏腑功能失和,导致气血痰火湿食等病理产物滞塞和郁结.狭义:即综合病征.定义：郁证是由于情志不舒、气机郁滞,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。又有脏躁、梅核气等病证。二、源流•先秦时期,对自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、失畅现象谓之郁.•《内经》将“郁”的概念引入对人体病理的论述.•两汉和隋唐宋时期,对郁证的病因病机和临床表现有详细论述,但无郁证病名.•金元时代将郁证作为独立的病征加以论述,朱丹溪首倡六郁学说,并立越鞠丸治郁.•明《医学正传》首先采用郁证这一病征名称.•明清以后,对郁证辨证论治有了较为系统的认识.三、范围•见于西医学的神经衰弱、癔病及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。证候特征（1）•气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有，是郁病的证候特征。•在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状，如•血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或舌质紫暗；证候特征（2）•火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；•食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；•湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；证候特征（3）•痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。•脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出等症，是郁病中具有特异性的证候特征。•郁病日久，则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。病因病机病因病机(1)郁病的总的病因是情志内伤，内因为脏气抑郁,一、情志失调1、愤懑郁怒，肝气郁结___气郁2、忧愁思虑，脾失健运___痰郁、湿(食)郁3、情志过极，心失所养二、体质因素脏气易郁，为郁内因.如肝旺又伤情志,肝郁克脾等.•总之，郁病的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，其内因为脏气易郁。其病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。病因病机(2)•病机演变1、气郁日久①气血失调___血郁②化火___火郁③化火伤阴,心失所养,肾阴亏耗___阴虚火旺或心肾阴虚④肝郁克脾2、脾虚气结,生化乏源___心脾两虚或心神失养•病位:主要在肝,涉及心脾.•病性:初起为实,日久为虚.•病机特点:肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑气血阴阳失调.郁病病因病机示意图郁怒不畅肝失疏泄肝气郁结气郁化火气滞血瘀火盛伤阴阴虚火旺体质因素肝郁及脾思虑不解脾虚生湿气滞痰阻痰气互结湿停食滞郁病心脾两虚郁久伤脾生化乏源悲哀忧愁意愿不遂忧思气结忧郁伤神诊查要点一、诊断依据1、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。2、临床表现：以忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，喜太息，或不思饮食，失眠多梦，或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症。3、各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。二、鉴别诊断•梅核气与虚火喉痹的鉴别•脏躁与癫病•梅核气与噎膈鉴别1梅核气虚火喉痹病因青中年女性，情志不畅青中年男性感冒、长期烟酒辛辣。加重因素情绪波动过度辛劳或感受外邪症状特点自觉咽中如有物梗，无咽痛及吞咽困难自觉咽中如有物梗，尚觉咽干、灼热、咽痒梅核气与虚火喉痹的鉴别1脏躁癫病主症情绪不稳，烦躁不宁，易激易怒，时作欠伸，不发如常。沉默痴呆，语无伦次，静而多喜病机营阴暗耗，心神失养痰气郁结病情轻重脏躁与癫证鉴别梅核气和噎膈鉴别1梅核气噎膈病因情志不畅七情内伤，酒食不节病机痰气互结交阻于咽喉痰结血瘀，交阻食道，食道狭窄或干涩病位肝胃、肝、脾进食特点饮食如常饮食难下，吞咽困难呕吐特点多无呕吐食入呕吐预后好差三、相关检查•结合病情作相关检查,多数无异常发现.主要目的进行鉴别诊断.辨证论治辨证要点（1）•辨明所郁脏腑•郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。辨证要点（2）•辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。治疗原则(1)•理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。•实证，首应理气开郁，并需根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。治疗原则(2)•郁病一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。证治分类（1）•肝气郁结症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要:肝郁气滞,脾胃失和.治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散加减.证治分类（2）•气郁化火症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要:肝郁化火,横逆犯胃.治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹栀逍遥散加减.证治分类（3）•血行郁滞症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀，理气解郁。方药：血府逐瘀汤加减.证治分类（4）•4、痰气郁结症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或见咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛；舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽.治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤加减.证治分类（5）•心神失养症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等多种症状，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。称为“脏躁”。证机概要:营阴暗耗,心神失养.治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤加减.证治分类（6）•心脾两虚症状：多思善疑，头晕，心悸胆怯，失眠，健忘，神疲，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要:脾虚血亏,心神失养.治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减.证治分类（7）•心肾阴虚症状：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳.治法：滋养心肾。方药：天王补心丹证治分类（8）•肝阴亏虚症状：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，或头痛且胀，面红目赤，目干畏光，视物不明，舌干红，脉弦细或数。治法：滋养阴精，补益肝肾。方药：滋水清肝饮•转归与预后•1．郁极则发此类转归多呈化火或上逆诸症。如：气郁化火，上刑肺金，则可见肝火犯肺之咳嗽、喘证；灼伤血络则见衄血、咳血；痰气郁结，或郁久化火，上蒙清窍而为癫狂；湿郁中焦，升降失司，则可见呕吐等症。•2．因郁成实郁病日久，气血津液涩滞不畅，稽留一隅，积久成形，导致积聚、癥瘕痞块、瘿瘤瘰疬、痈疽疖肿等。•预防和调护措施•郁病发病，主要因情志内伤致病，因此，保持心情舒畅，情绪稳定是预防的前提。平素尽量避免精神刺激。心情抑郁之时，能够“移情易性”，留连于名山大川、风光秀美之胜地，寄趣于琴棋书画、诗词歌赋之中，恬惔虚无，四大皆空，无欲则何郁之有？结语•一、郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。•二、初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。•三、郁病的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣，郁病可分为实证和虚证两类。结语•四、实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解都配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分到采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。•五、郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。