63气胸病人的护理

气胸的护理武娜临床护理教研室讲师临床主治医师气胸的定义•空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷称为气胸。气胸的分类：根据产生气胸的原因自发性气胸继发性气胸根据伤口是否与外界相通闭合性气胸开放性气胸张力性气胸自发性气胸•是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。[诱因]气胸抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）病因及发病机制病因1、继发性气胸：•在肺部疾病基础上发生的气胸•以COPD最常见•肺结核、肺癌侵犯胸膜•偶见子宫内膜异位－月经性气胸2．原发性气胸：•指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年。3、其他：•如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等•气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸。（二）发病机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂空气进入胸腔压迫心脏纵隔移位临床分型1、闭合性（单纯性）气胸空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸临床分型2、交通性（开放性）气胸胸膜腔与外界持续相通，空气自由进出胸腔空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动交通性气胸临床分型•3、张力性（高压性）气胸•由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸在轻重程度上•小量气胸——肺萎陷30%以内•中量气胸——肺萎陷30%-50%•大量气胸——肺萎陷50%以上气胸•气胸必须迅速诊断和正确处理•否则——•肺脏萎缩和纵隔受压移位•急性进行性呼吸、循环功能衰竭•死亡三、临床表现1、症状（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。•（2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。•进行性加重，严重者紫绀甚至休克。•机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。•（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。2.体征望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。3、并发症脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等X线检查•X线检查可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以外为透亮度增高、无肺纹理的胸腔气体。•X线检查•大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位•肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。•小量气胸：气体仅局限于肺尖部•液气胸：液平面•纵隔气肿：纵隔旁透光带•局限性气胸X线检查右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。自发性气胸诊断•1.典型自发性气胸根据病史、临床表现、•胸部X线易于诊断。•2.COPD等基础性疾病，原症状突然加重。•3.不能用其他原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难。•4.诊断性穿刺。四.治疗要点1保守治疗2排气治疗3化学性胸膜固定术4手术治疗保守治疗：◆积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化◆卧床休息、氧气吸入等排气治疗适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩﹥30%以上，尤其是张力性气胸病人•气胸针穿刺抽气法•胸腔闭式引流术2、排气减压治疗：•闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。•高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。气胸治疗一、内科保守治疗：•1.卧床休息。•2.高浓度吸氧。•3.镇痛、镇静、止咳。•4.有感染时给予抗生素治疗。气胸治疗•吸氧因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度，在促进氧气吸收同时，也促进了胸腔内其它气体的吸收。此外，发生气胸后可伴有通气／灌注比例失调、解剖分流和死腔，而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化，需30～90min后才改善，更强调吸氧治疗的必要性。通常吸氧量为3L／min气胸治疗•二、胸腔减压：（1）闭合性气胸，肺压缩＜25%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩＞25%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/1～2d次，每次600～1000ml为宜。(2)开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。(3)张力性气胸，病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。闭式引流：插管部位多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间。•复发性气胸：胸膜修补术、药物胸膜粘连。•脓气胸：积极抗感染、充分引流、手术。•血气胸：抽气排液、输血、手术结扎出血血管。•纵隔气肿与皮下气肿：吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。气胸治疗•三、积极治疗原发病和并发症肺结核COPD合并气胸脓气胸•四、胸膜粘连术反复发作性气胸可采用胸膜粘连术治疗。手术治疗•剖胸或胸腔镜术。对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。•胸腔镜适应症包括：持续漏气；复发性气胸；自发性双侧气胸；首次发生气胸，但从事高危职业的患者，如潜水员或飞行员。常规处理[急救处理]气胸•禁止随意搬动病人，卧床休息，•避免精神紧张和用力屏气，•适当使用通便、镇咳、止痛药，•高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）[急救处理]气胸治疗原则尽早排气，使肺复张!!!五.护理（一）常用护理诊断一、气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限与肺萎缩有关二、舒适的改变与气胸所致疼痛及胸腔置管有关三、有感染的危险与胸腔置管有关四、知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识五、焦虑与担心疾病有关护理措施一：气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限与肺萎缩有关1.吸氧:3L/min,促进气胸吸收。2.体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。3.严密观察生命体征，呼吸频率、幅度及缺氧症状，有无出现呼吸急促、呼吸困难、发绀等现象。4.鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张。5.胸腔闭式引流管的护理：水封瓶应位于胸部以下60-100cm.不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水面下1－2cm.妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，病人翻身活动时防止管子受压、打折、扭曲、脱出。放置引流管后鼓励病人深呼吸，利于胸内气体排除，促进肺复张。病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。胸腔闭式引流术胸腔引流术：*查：引流管通畅，引流装置密闭*注液体约500ml于引流瓶并标记液面*引流玻璃管一端保持置水下1～2cm保持系统密封*排气管不能接触水，离液面5cm以上*按需要接负压装置，保持负压-10—-20cmH2O保证有效的引流1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm2）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出3）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压4）防止意外：*搬运病人时双重夹管*更换引流瓶时先夹住近心端管再操作*引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口肺功能锻炼每2小时进行一次深呼吸和咳嗽，吹气球练习以促进受压萎陷的肺组织扩张。应尽量避免用力咳嗽。拔管护理：引流管无气体逸出1--2天后夹管1天，病人无气急、呼吸困难，X线肺全部复张，可做拔管准备拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿。二、舒适的改变：与气胸所致疼痛及胸腔置管有关1.指导病人取合适体位。2.严密观察病情，疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂。3.指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。4.咳嗽或活动时用手压住引流处伤口，体位改变时妥善固定好引流管，避免刺激引起疼痛。5.避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。三、有感染的危险与胸腔置管有关1.密切观察体温，及时查看血常规等。2.严格无菌操作。3.保持胸腔引流口处敷料干燥，清洁。4.鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养。5.遵医嘱合理应用抗菌药。四、知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识1.根据患者的掌握知识的程度，有针对性的讲解有关疾病的相关知识。2.讲解胸腔引流管引流的目的，及简单的护理注意事项。3.讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性。4.介绍气胸的诱发因素，避免诱因。五、焦虑与担心疾病有关1.向患者讲解疾病的相关知识，减轻其焦虑情绪。2.以认真细致的工作态度、娴熟的技术赢得病人的信任。3.多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求。4.指导病人运用合适的放松方法：深呼吸、听音乐等。护理评价•一、患者呼吸功能得到改善•二、病人的舒适程度改善•三、病人住院期间体温正常，无感染发生•四、病人掌握气胸的护理注意事项，积极配合治疗•五、病人焦虑情绪得到改善健康教育1.避免抬举重物，剧烈咳嗽、屏气。2.饮食应清淡富含维生素，保持大便通畅。3.劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等。4.保持心情愉快，避免情绪波动。5.吸烟者戒烟。6.若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急复发征兆时，及时就诊。问题•1.胸腔闭式引流的目的•2.胸膜腔闭式引流管的安置部位•3.胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么?答案1.引流胸腔内积气、积血、和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。2.谢谢！（二）观察要点•1.观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测严重程度。•2.观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量。3.观察患者T、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。•4.注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。•5.观察用药后的反应和副作用。（三）护理要点•1.体位:合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳时取半（坐）卧位，以利于呼吸及减轻疼痛。•2.保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；•3.及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。（三）护理要点•4.迅速纠正呼吸及循环系统障碍：•（1）立即协助做好胸腔闭式引流或穿刺术，引出积气（血），减轻对肺及纵膈的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。（三）护理要点•（2）维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。•5.氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。（三）护理要点•6.应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。（三）护理要点•7.镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽咳痰时，指导或协助其用双手按压患侧胸壁。•8.胸腔闭式引流的护理（三）护理要点•9.预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。•10.加强患者的皮肤护理，避免压疮•11.病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。（三）护理要点•12.饮食护理•补充蛋白质如瘦肉、豆制品•多食补益之品如人参、百合、黄芪、红枣、甲鱼，忌辛辣刺激性食物•适当进粗纤维食物，防止便秘•戒烟酒（三）护理要点13.健康指导•（1）告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。•（2）指导患者养成良好的生活习惯，不吸烟饮酒，保持大便通畅。保持心情愉快，情绪稳定；多休息、勿劳累。•加强营养，注意保暖，增强体质，劳逸结合，预防感冒。（三）护理要点•13.健康指导•（3）在气胸缓解后2