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昆明市城镇职工、居民医疗保险政策培训（待遇及支付）城镇职工医疗费用分类SocialInsurance2医疗费用门诊住院门诊抢救普通门诊(个人帐户或现金)特殊慢性病门诊特检特殊疾病药店(个人帐户或现金)一、定点药店•(一)医疗待遇：由个人帐户或现金支付•(二)个人帐户支付范围：•《云南省人力资源和社会保障厅关于扩大医疗保险个人帐户支付范围的通知》（云人社发【2009】122号2009.5.26）•P165•《云南省人力资源和社会保障厅关于调整城镇职工基本医疗保险个人帐户支付范围的通知》（云人社发【2011】102号2011.4.27）P1861.药品目录以外的“国药准字号”药品。2.“卫消字”、“卫消证字”范围内的消毒用品（生活用品除外）。3.“国食健字号”、“卫食健字号”等保健食品（如软化心脑血管的保健食品等）。4.“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血压计、轮椅等）。5.全部单味或复方中药饮片及药材（如西洋参、阿胶、人参、虫草等）。6.疫苗注射。7.医疗保险个人帐户可以在医疗保险定点医疗机构和定点零售药店支付以下诊疗项目和医用材料的费用：（1）一般诊查费；（2）挂号费；（3）远程可视医疗服务项目；（4）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（5）近视眼矫形术；（6）洁牙（7）眼镜、义齿、义眼、义肢。8.医疗保险个人帐户资金可支付本人及其直系亲属的以下费用：（1）城镇职工大病补充医疗保险个人缴费；（2）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险费。（3）经人社部门备案的商业保险保费。9.医疗保险个人帐户资金可支付直系亲属以下的费用：（1）在医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的住院医疗费用；（2）在医疗保险定点医疗机构发生的预防接种费用。为直系亲属支付目前未实现。SocialInsurance7二、定点医院门诊(一)普通门诊1.医疗待遇：由个人帐户或现金支付使用方法：在医院直接刷医保卡或支付现金。（1）心肌钙蛋白T测定。（2）心肌钙蛋白I测定。（3）癌抗原125一(CA125)。（4）乳腺癌相关抗原一(CA153)。（5）癌抗原199一(CA199)。（6）NK细胞活性检测。（7）DNA扩增。（8）RNA扩增。（9）免疫组化单克隆抗体酶标，限三次。（10）免疫组化多克隆抗体酶标，限三次。（11）彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)。（12）彩色多普勒血流显像(心脏)。（13）经食道超声心动图。SocialInsurance8(二)门诊特检1.医疗待遇：医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%2.门诊特检范围：（14）24小时动态心电图。（15）胃肠动力学监测。（16）24小时脑电图。（17）24小时动态血压监测。（18）数字减影血管造影(动脉法)。（19）数字减影同步电影摄影。（20）应用X一射线计算机断层摄影装置(CT)。（21）心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)。（22）核磁共振成像装置(MRI)。（23）单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)。（24）心脏动态显像。（25）肝动态显像。（26）ECT检查14个项目。共计26个检查项目(2002.3.1)使用方法：在医院直接刷医保卡，个人应支付的30%可以用个人帐户或现金支付。SocialInsurance9(三)门诊抢救（指身体处于危急情况进行的治疗费用）SocialInsurance101.医疗待遇：视同住院结算，如使用目录外药品先自付30%。《云南省基本医疗保险急诊抢救管理办法》（云人社发〔2012〕268）2013年1月1日执行使用方法：在医院直接刷医保卡，个人应支付部分可以用个人帐户或现金支付。（四）特殊慢性病1.病种和范围SocialInsurance11（1）精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）（2）癫痫（3）帕金森氏病（震颤麻痹）（4）冠心病（5）支气管扩张（6）支气管哮喘（7）慢性阻塞性肺疾病（8）慢性心力衰竭（9）脑血管意外（脑出血、脑梗塞）（10）糖尿病（11）肝硬化（12）老年性前列腺增生IIº、IIIº（13）慢性肾小球肾炎（含）（14）肾病综合症（15）需要临床治疗的结核病（16）慢性活动性肝炎（17）原发或继发性高血压（18）类风湿关节炎（19）甲状腺机能亢进（减退）（20）阿尔茨海默病（21）系统性硬化症（22）干燥综合症（23）重症肌无力（24）强直性脊柱炎（25）原发性青光眼（26）运动神经元病准入标准与用药范围按照《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病门诊管理工作的通知》执行。（云人社发〔2013〕264号）SocialInsurance122.医疗待遇（昆人社〔2014〕38号）“特殊慢性病”门诊医疗费用实行定额管理。在一个自然年度内，参保人自付一次起付标准费用（550元，需为该病种就诊时发生的符合用药范围的药品费）超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。超出病种用药范围的统筹基金不予支付。每个自然年度内，患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为2000元；患两种及以上“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为3000元。(五)特殊疾病SocialInsurance141.病种和范围（1）慢性肾功能衰竭（2）恶性肿瘤（3）器官移植抗排异治疗（4）系统性红斑狼疮（5）再生障碍性贫血（6）血友病准入标准与用药范围按照《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病门诊管理工作的通知》执行。（云人社发〔2013〕264号）2.医疗待遇“特殊疾病”门诊视同住院结算。即按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同情况进行结算。一个自然年度内发生的所有特殊疾病门诊按一次住院结算，即只需累计承担一个起付标准。起付标准按就诊医院级别对应执行（三级1200元、二级500元）SocialInsurance15(六).“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊管理SocialInsurance161.特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊实行定点医疗及用药范围管理，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，只能选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构（其中特殊疾病患者须选择二级及其以上定点医院就诊）。就医定点医院一经选择，原则上一年内不予变更，特殊情况除外。2.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇准入标准与用药范围按照《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病门诊管理工作的通知》执行。（云人社发〔2013〕264号），不同的病种有不同的用药范围，超出用药范围的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可自费承担。每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。3.就医时，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、社会保障IC卡、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》。4.复审换证“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期为五年（审批当年往后延伸5年的年末）。264号文规定免审的病种，提供照片直接换证，其余病种提供近期住院病历或门诊就诊病历即可换证。SocialInsurance17三、定点医院住院医疗待遇：住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。概念：统筹基金起付标准：俗称“门槛费”，指统筹基金开始支付前由个人承担的费用，是住院费用的一部分。基本统筹基金最高支付限额：指一个自然年度基本统筹基金可以支付的最高金额，目前是5.9万元。重特病统筹基金最高支付限额：指一个自然年度重特病统筹基金可以支付的最高金额，目前是20万元。SocialInsurance18•医保政策对参保人住院天数或出院后再次入院之间的间隔天数历来无限制规定。住院时间的长短由医生根据患者治疗情况决定。•医保患者住院期间，医疗机构不得对医疗费用分解收费。不允许规避结算管理办法，将住院期间的诊疗项目和使用的药品、医疗耗材等让参保人到门诊或院外自费。•分解住院次数。部分病情较重的病人，一整个住院过程被人为分成几次住院，增加了参保人负担。城镇职工医疗保险住院费用结算示意图SocialInsurance20全自费医疗费用先自付费用起付标准费用5.9万元统筹支付比例取决于人员状态、医院级别（85%-95%）20万元（90%)5%-15%统筹基金支付部分个人支付部分起付线以下个人自付区基本医疗保险基金支付区重特病医疗统筹基金支付区062105--69412284327--29163410%医疗费用SocialInsurance21SocialInsurance22•四、职工基本医疗保险基金不予支付的费用：•（1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。•（2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。•（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。•（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。•（5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。SocialInsurance23•（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。•（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。•（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。•（9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。•（10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。•（11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。SocialInsurance24医疗费用门诊住院门诊抢救（按病种）普通门诊特殊疾病生育(住院分娩)城乡居民医疗费用分类城乡居民医疗保险待遇二、待遇享受限额•基本医疗保险支付限额6万元•大病补充医疗保险支付限额9.8万（个人自付满2万元至15万元之间，按比例进行支付）•合计15.8万城乡居民医疗保险待遇三.居民医保基金不支付范围：•应当从工伤保险基金支付的•应当由第三人负担的•应当由公共卫生负担的•在境外就医的•法律、法规规定的其它情形城乡居民医疗保险待遇医院级别起付标准医保统筹基金支付比例门诊特殊病一年一次住院急诊抢救每次基本医疗保险大病保险（个人自付累计＞2万起付）普通住院＞2万≤3万＞3万≤4万＞4万≤5万＞5万≤15万一级－20085％50％60％70％80％二级50050075％三级1200120060％顺产600城镇户口（定额补贴）难产1000剖宫产1500多胎500元/胎生育住院县级医院1900农村户口（包干）（昆明市户口、定点就医则个人免费）乡镇卫生院1000城乡居民医疗保险生育待遇•医疗保险支付依据药品目录《云南基本医疗保险目录》服务设施目录《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》30三大目录诊疗项目目录SocialInsurance31基本医疗保险药品目录、诊疗项目分类甲类药品普通诊疗项目耗材170元以下1.甲类费用按规定比例结算（根据在职退休、医院等级比例结算）2.乙类费用乙类药品特殊检查特殊治疗先自付10%国产（含合资）先自付10%进口，先自付20%置换安装人工器官耗材170元以上剩余部分按规定比例结算剩余部分按规定比例结算先自付3%《云南省基本医疗保险药品目录》•一、品种•●2010年版•●医保准予支付——准入法•西药1226个、中成药1144个、民族药45个•●医保不予支付——排除法•中药饮片127种和1个类别•单方不予支付99种•单、复方均不予支付28种和1个类别《云南省基本医疗保险药品目录》•2010年版云南省医保药品目录印刷版.xls编码中文名称英文名称剂型备注1